TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PENDAFTARAN
Nomor :

1. Nama calon : .....................................

2. Tempat, Tanggal lahir : .....................................
3. Jenis Kelamin : Pria/Wanita* )
4. Status : Nikah/belum pernah Nikah* )
5. Suku : .....................................
6. Agama : .....................................
7. Tinggi & Berat badan : . . . . . . . . . . . . Cm . . . . . . . . . . . Kg
8. Pendidikan tertinggi :
a. Dik Umum : .....................................
b. Jurusan : .....................................
c. Tahun lulus : .....................................
9. Nilai Akhir (NA) / rata-rata NA : .....................................
10. Pekerjaan : .....................................
11. Alamat (Kode Pos) : .....................................
12. Orang Tua/Wali *) : .....................................
a. Nama : .....................................
b. Alamat : .....................................
(kode pos) : .....................................
13. Pernah mendaftar yang ke :
Tahun . . . . . . . . . . sampai tingkat . . . . . . . . . .
Tahun . . . . . . . . . . sampai tingkat . . . . . . . . . .
Tahun . . . . . . . . . . sampai tingkat . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . . . . 20 . .

a.n. Ketua Panitia

TandaTanganCalon
Petugas Pendaftaran
FOTO
CALON
4X6
.................
....................

Tulis dengan huruf cetak

*) Coret yang tidak perlu
 KOMANDO DAERAH MILITER II/SRIWIJAYA
PANDA PENERIMAAN CABA PK TNI AD TA 2022

PAKTA INTEGRITAS
(Peserta Rik/Uji)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ......................................................
b. Nomor Pendaftaran : ......................................................
c. Asal Panda/Sub Panda : ......................................................

Dalam rangka Cek awal penerimaan Bintara PK TNI AD TA 20......, dengan ini
menyatakan bahwa saya:

1. Tidak menerima uang/barang/fasilitas lainnya dari peserta/wali peserta dalam rangka

mempengaruhi kebijakan/keputusan/perlakuan Tim Rik/Uji penerimaan Bintara PK TNI AD
TA 20….. dan akan mempedomani ST Kasad Nomor ST/391/2018 tanggal 2 Februari 2018
tentang Penekanan dalam rangka menghindari dan mencegah terjadinya kasus
KKN/percaloan dalam kegiatan penerimaan prajurit TNI AD.

2. Tidak menerima uang/barang/fasilitas lainnya dari peserta/wali peserta, berapapun

nilainya dalam setiap pelayanan terkait dengan tugas, wewenang atau tanggung jawab Tim
Cek awal penerimaan Bintara PK TNI AD TA 20…….

3. Akan mengikuti setiap ketentuan Cek awal dengan benar, dan penuh rasa tanggung
jawab.

4. Apabila saya melanggar/tidak mengindahkan pasal 1, 2 dan 3, maka saya bersedia

menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan bersedia dikembalikan
ke masyarakat.

................., ...................... 20......

Mengetahui Peserta Rik/Uji,

Ketua Panitia Daerah, MATERAI

Rp.10.000

…..………………………. .........................................
…………………..NRP……………… Nomor Pendaftaran ..................................