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TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

Selama mengikuti kegiatan penerimaan


terhadap pelamar/calon tidak dipungut
biaya apapun.

SURAT PENDAFTARAN
Nomor :

1. Nama calon : ...............................................................................................................


2. Tempat/Tanggal lahir : ...............................................................................................................
3. Jenis Kelamin : Pria/Wanita*)
4. Status : Nikah/belum pernah Nikah*)
5. Suku : ...............................................................................................................
6. Agama : ...............................................................................................................
7. Tinggi & Berat badan : .........................Cm............................Kg
8. Pendidikan tertinggi : ...............................................................................................................
a. Dik Umum : ...............................................................................................................
b. Jurusan/Prog. Studi : ...............................................................................................................
c. Tahun Lulus : ...............................................................................................................
9. NUAN : ...............................................................................................................
10. Pekerjaan : ...............................................................................................................
11. Alamat (Kode Pos) : ...............................................................................................................
12. Orang Tua/Wali*) : ...............................................................................................................
a. Nama : ...............................................................................................................
b. Alamat : ...............................................................................................................
(Kode Pos) : ...............................................................................................................
13. Pernah mengikuti yang ke :
Tahun.......................sampai tingkat..................
Tahun.......................sampai tingkat..................
Tahun.......................sampai tingkat..................

.....................................................20......
Tanda Tangan Calon A.n. KETUA PANITIA
PETUGAS PENDAFTAR

............................................... .........................................................

Tulis dengan huruf cetak


*) Coret yang tidak perlu

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