FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S-1.

PROGRAM – TANOTO TEACHERS SCHOLARSHIP 2016

PERMOHONAN BEASISWA TANOTO TEACHERS SCHOLARSHIP

TANOTO FOUNDATION
Jl. M.H. Thamrin No. 31, Jakarta 10230, Indonesia
Tel: (021) 392 3189, Fax: (021) 392 3174
FORM HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
I DATA PRIBADI
ID-No KTP : ...........................................................................
Nama Lengkap : ........................................................................... Tempelkan foto
berwarna terbaru
Jenis Kelamin () : □ Laki-laki □ Perempuan
ukuran 3 x 4
Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................
Agama : ...........................................................................
Suku : …………………………………………………………………………….
Status () : □ Belum Menikah □ Menikah
Jumlah tanggungan (bagi : ………………………………………………………………………………
yang sudah menikah) ………………………………………………………..
Alamat Rumah (lengkap) : ...........................................................................
...........................................................................
Kec./Kab./Propinsi : ……………………………./…………………………../……………..
Kode Pos : ...........................................................................
No Telpon/Handphone : ...........................................................................
E-mail : ...........................................................................
II DATA SEKOLAH (TEMPAT BEKERJA TERKINI)

Nama Sekolah : ...........................................................................

Pekerjaan Sebagai () : □ Guru Kelas □ Guru Umum □ Tata Usaha
□ Lainnya (sebutkan)_________________
No Tel.Sekolah :
Alamat Sekolah : ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
Kec./Kab./Kota/Prov. : ..........................................................................
Kode Pos : ……………………………………………………………………………..
Tanggal Mulai Bekerja : ……………./…………………./………………….
Status Kepegawaian () : □ Honorer □ Pegawai Tetap Yayasan □ PNS
Gaji/Honor Per Bulan : Rp…………………………………………………………………….

Halaman 1 dari 6
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S-1. PROGRAM – TANOTO TEACHERS SCHOLARSHIP 2016

III. RIWAYAT PEKERJAAN (Diurutkan dari Pekerjaan Terkini)

Tahun (..s/d..) Institusi/Lembaga Pekerjaan/Jabatan

…….. s/d sekarang

………s/d…………..

………s/d…………..

………s/d…………..

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN (Diurutkan dari Pendidikan Terkini)

Rata-rata
Nilai
Prodi
Tahun masuk(..s/d..) Nama Institusi Pendidikan Fakultas Akademik
(dan semester)
Terakhir (IPK)
/Rapor
…….. s/d sekarang

………s/d…………..

………s/d…………..

V. DAFTAR PERGURUAN TINGGI DAN JURUSAN YANG DIPILIH (Bagi yang baru akan kuliah di Tahun Ajaran
2016/2017)

Perguruan Tinggi Jurusan (pilihan – 1) Jurusan (pilihan – 2)

(catatan: Tanoto Foundation (TF) hanya mengelola program Beasiswa; TF bukan Perguruan Tinggi dan bukan
Lembaga yang mendaftarkan pelamar beasiswa ke Perguruan Tinggi. Pelamar Beasiswa harus mendaftar sendiri
ke Perguruan Tinggi yang dipilihnya. Pelamar merlampirkan bukti pendaftaran pada Perguruan Tinggi yang
tercantum di tabel )

Halaman 2 dari 6
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S-1. PROGRAM – TANOTO TEACHERS SCHOLARSHIP 2016

II DATA PASANGAN HIDUP (HARAP DITULIS DENGAN HURUF KAPITAL) – BILA PELAMAR BEASISWA TELAH MENIKAH
Nama Lengkap Suami/Istri
No KTP
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat Rumah
Pekerjaan Suami/Istri ()
Nama Instansi/
Perusahaan Tempat
Suami/Istri Bekerja
Penghasilan per bulan
No. Telpn Suami/Istri
Penghasilan/Bulan
Jumlah Tanggungan
: ................................................................................................
: …………………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………………..
: □ Pegawai Negeri Sipil □ Swasta □ Tani □ Nelayan □ Wiraswasta
□ Mekanik □ Lainnya (Sebutkan!)________________________
: ................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
: ................................................................................................
: ................................................................................................
: ...............................................................................................
: .............. orang (jumlah anak yang usianya dibawah 20 tahun dan
belum menikah)

PERNYATAAN
1. Bersama ini saya nyatakan bahwa semua informasi yang dituliskan pada formulir pendaftaran ini beserta
semua lampirannya adalah benar adanya; dan saya menyetujui untuk memberitahukan Tanoto
Foundation jika ada perubahan di kemudian hari yang akan mempengaruhi kelayakan saya untuk
mengikuti seleksi program beasiswa ini.
2. Saya memahami bahwa dengan mengisi formulir pendaftaran ini tidaklah menjadi jaminan bahwa saya
akan memperoleh beasiswa.
3. Jika saya berhasil mendapatkan program beasiswa maka saya akan mengikuti semua peraturan dan
kewajiban yang berlaku secara suka rela tanpa ada paksaan apapun.

................, ..............................................

Pemohon,

(...............................................)

Tanoto Foundation menyelenggarakan program beasiswa secara terbuka dan berlaku untuk umum berdasarkan pada kemampuan,
karakter dan keaktifan masing-masing individu. Semua lamaran yang masuk akan diseleksi oleh tim seleksi Tanoto Foundation.
Untuk pelamar yang memenuhi standar minimum dari program, akan diikut-sertakan pada test dan wawancara oleh komite seleksi
yang terdiri dari para ahli dibidangnya masing-masing. Rekomendasi dari komite kemudian akan diperiksa dan diputuskan oleh
Manajemen Tanoto Foundation.

Halaman 3 dari 6
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S-1. PROGRAM – TANOTO TEACHERS SCHOLARSHIP 2016

Persyaratan yang harus diketahui dan dipenuhi oleh Pendaftar:

[Lembar halaman 4 sampai 5, tidak perlu dikembalikan. Seluruh dokumen persyaratan dilampirkan pada
lembaran halaman 1 sampai 3]

1. Guru yang berhak mendaftar Tanoto Teachers Scholarship berasal dari sekolah yang diundang oleh
Tanoto Foundation.
2. Untuk guru yang belum terdaftar (kuliah) dan akan melanjutkan pendidikannya ke jenjang S-1 di
perguruan tinggi, maka syarat untuk mendaftar harus memiliki prestasi akademik SMA/SMK/MA yang
baik, yakni nilai rapor minimal 6.5 [skala 10]. Dibuktikan dengan fotocopy rapor dan surat pernyataan
dari sekolah.
3. Saat pendaftaran maksimal berusia 38 tahun dan bila sedang mengikuti perkuliahan, maksimal duduk di
semester VI (keenam) pada saat pendaftaran.
4. Telah bekerja sebagai guru minimal selama 2 tahun, dengan dibuktikan surat referensi dari Kepala
Sekolah tempat bekerja saat ini.
5. Bagi yang sedang duduk di perguruan tinggi, mempunyai prestasi akademik yang baik, nilai Indeks
Prestasi Kumulatif (IPK) sebagai berikut:
a. Minimal 2,25 [skala 4] bagi yang sedang menempuh pendidikan di Universitas Terbuka (UT), atau
b. Minimal 2,75 [skala 4] bagi yang sedang menempuh pendidikan di perguruan tinggi lainnya.
6. Tidak sedang menerima beasiswa dari lembaga atau pihak lain.
7. Selama menerima Beasiswa, wajib mempertahankan Indeks Prestasi Semester (IPS) sebagai berikut:
a. Minimal 2,50 [skala 4] bagi yang sedang menempuh pendidikan di Universitas Terbuka (UT), atau
b. Minimal 3,0 [skala 4] bagi yang sedang menempuh pendidikan di perguruan tinggi lainnya.
8. Membutuhkan dukungan finansial untuk mengikuti pendidikan, dilampiri dengan slip gaji atau surat
keterangan pekerjaan dan penghasilan dari RT atau Kelurahan setempat serta surat rekomendasi dari
Kepala Sekolah tempat pelamar bekerja.

Dokumen Pendukung yang Harus Dilengkapi Saat Pendaftaran:

a. Formulir aplikasi harus sudah dilengkapi & ditanda-tangani, diserahkan paling lambat tanggal 03
Oktober 2016.
b. Foto berwarna terakhir ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar [1 lembar di tempelkan di formulir].
c. Fotocopy akte kelahiran 1 lembar.
d. Fotocopy KTP 1 lembar.
e. Fotocopy kartu keluarga 1 lembar.
f. Bagi guru yang akan melanjutkan ke jenjang S-1:
a. Fotocopy rapor SMA/SMK/MA kelas 3, yang sudah dilegalisir sebanyak 1 lembar
b. Fotocopy ijazah SMA/SMK/MA yang sudah dilegalisir 1 lembar
c. Surat keterangan telah diterima sebagai Mahasiswa S-1 di Perguruan Tinggi yang terdaftar
di Indonesia. Bila belum mendapatkan surat keterangan telah diterima, dapat melampirkan
surat keterangan (bukti) telah mendaftar di Perguruan Tinggi tersebut diatas.
g. Bagi guru yang sedang menjalankan pendidikan di jenjang S-1:
a. Fotocopy transkrip nilai akademik terakhir S-1 yang sudah dilegalisir sebanyak 1 lembar
b. Fotocopy Kartu Mahasiswa sebanyak 1 lembar
c. Maksimal sedang kuliah di semester VI pada saat pendaftaran
h. Membuat essay minimal 500 kata yang berisi hal-hal sebagai berikut:
a. Mengapa Anda ingin mengabdi sebagai guru, hal apa yang paling menginspirasi Anda?
b. Pandangan Anda sebagai guru, menyoroti pendidikan di Indonesia saat ini
c. Langkah dan rencana Anda 5 tahun kedepan, sebagai seorang guru di daerah
d. Hal-hal penting yang menyangkut kehidupan dan kualitas seorang Guru.

Halaman 4 dari 6
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S-1. PROGRAM – TANOTO TEACHERS SCHOLARSHIP 2016

i. Pendaftaran dimulai dari tanggal 12 September 2016 sampai dengan 03 Oktober 2016. Melewati
batas tanggal pendaftaran, maka formulir pendaftaran tidak dapat diproses!
j. Proses seleksi Tanoto Teachers Scholarship 2016 dilaksanakan sepenuhnya oleh Tanoto
Foundation dan selama proses seleksi tidak menerima surat menyurat dari pelamar.

Formulir wajib diisi dengan lengkap dan dilampirkan dengan dokumen pendukung yang dipersyaratkan;
dapat diserahkan ke alamat :

a. Sumatera Utara :
i. Tanoto Foundation Kantor Medan
 Ibu Kristina Ratnasari Octaviani
Jl. Kartini Dalam No. 3. Medan 20152
ii. Tanoto Foundation Kantor Rantau Prapat
 Bpk Yusri Nasution
Komplek Perumahan Villa Gita Asri No. 22 (Kuntum Bumi)
Desa Seoldengan Kec. Rantau Selatan, Labuhan Batu
iii. Asian Agri (Head Office)
 Bpk Boston Ritonga
Uniplaza East Tower. Lantai 6 Jl. MT. Haryono No. A-1 Medan
iv. PT. Toba Pulp Lestari (TPL), Tbk
 Ibu Risdo Girsang
Desa Sosor Ladang, Pangombusan
Kec. Parmaksian, Kab. Toba Samosir; atau,
v. Manager Kebun / Kantor Perwakilan di masing-masing wilayah kerja Grup Usaha Asian Agri
vi. Regional Project Oficer di masing-masing wilayah Tanoto Foundation

b. Riau :
i. Tanoto Foundation.
 Bpk. Hendrik & Bpk. Novian
d/a. Komplek BPPUT CD Dept. PT. RAPP
Townsite II Pangkalan Kerinci Kabupaten Pelalawan- Riau 28300
ii. PT. Inti Indosawit Subur (Asian Agri)
 Bpk. Erwin Suprapto
Jl. Jend. Sudirman No. 68 Pekanbaru (Sebelah Jl. Cendrawasih); atau,
 Manager Kebun / Kantor Perwakilan di masing-masing wilayah kerja Grup Usaha Asian Agri.
iii. PT. Riau Andalan Pulp & Paper. (PT. RAPP)
 Ibu Vonne Kandou
Jl. d/a. Komplek BPPUT CD Dept. PT. RAPP
Townsite II Pangkalan Kerinci Kabupaten Pelalawan- Riau 28300; atau,
iv. Estate Manager /CDO/Humas di masing-masing wilayah kerja Riau Fiber - PT. RAPP.
v. Regional Project Oficer di masing-masing wilayah Tanoto Foundation

Halaman 5 dari 6
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S-1. PROGRAM – TANOTO TEACHERS SCHOLARSHIP 2016

c. Jambi :
i. Tanoto Foundation.
 Bpk. Juan Christie
Jl. Lorong Karya Budaya III No. 68 A, RT 001/ RW 01, Paal Merah, Jambi Selatan 36139
ii. PT. Inti Indosawit Subur. (Asian Agri)
 Bapak Charles Sianturi
Jl. H. Yunus Sanis No. 12 C, RT 02, Kebun Handil, Jambi 36136; atau,
iii. Manager Kebun / Kantor Perwakilan di masing-masing wilayah kerja Grup Usaha Asian Agri.
iv. Regional Project Officer di masing-masing wilayah Tanoto Foundation

Silahkan mengunjungi website kami :

www.tanotofoundation.org
----------*** 00O00 ***---------

Halaman 6 dari 6