Format bagi siswa SMA/MA IPA

Kertas Kop Sekolah

SURAT KETERANGAN SISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................
NIP : .......................................................
Pangkat /Gol : .......................................................
Jabatan : ........................................................
Nama Sekolah : ........................................................
Akreditasi : ........................................................

Dengan menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : .........................................................
NISN : .........................................................
Siswa Jurusan : .........................................................
Adalah tercatat sebagai siswa aktif kelas XII.

Sebagai data pendukung bersama ini disampaikan data sebagai berikut :

No Mapel Smt 1 Smt 2 Smt 3 Smt 4 Smt 5
1 Matematika
2 Bhs Inggris
3 Bhs Indonesia
4 Fisika
5 Kimia
6 Biologi
Peringkat Kelas
Dari Jumlah Siswa

Mempunyai Prestasi Akademik dan Non Akademik :

No Nama Prestasi Peringkat Tingkat
1
2
3
*) pilih 3 terbaik dan minimal tingkat Kabupaten

Demikian surat keterangan siswa ini dibuat sebagai pendukung pendaftaran calon mahasiswa baru
Politeknik Negeri Jember jalur PMDK-PA

................, ............................
Kepala Sekolah

...............................................
NIP. .............................
(tanda tangan dan stempel)