SURAT PERNYATAAN MAHASISWA BARU POLITEKNIK NEGERI PADANG

Yang bertanda tangan di bawah ini mahasiswa baru Politeknik Negeri Padang

Nama : ......................................................................
NISN :......................................................................
NIM :......................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ......................................................................
Jurusan / Prog. Studi : ......................................................................
Alamat yang bisa dihubungi : ......................................................................
No. Telp. / HP : ......................................................................
No. Telp. / HP orang tua/wali : ......................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak terlibat NAPZA (Narkotika, Alkohol, Psikotropika dan Zat Aditif lainnya ), jika
dikemudian hari terbukti terlibat NAPZA maka saya bersedia dikeluarkan dari
Politeknik Negeri Padang.
2. Tidak buta wara (khusus yang memilih program studi Teknik Elektronika, Teknik
Listrik, Teknik Telekomunikasi, Teknik Komputer, Manajemen Informatika,
Teknologi Rekayasa Perangkat Lunak dan Teknologi Rekayasa Instalasi Listrik), jika
dikemudian hari terbukti buta warna baik total maupun parsial maka saya bersedia
dikeluarkan dari Politeknik Negeri Padang.
3. Berbadan sehat (tidak memiliki penyakit yang tidak akan mengganggu proses
pembelajaran/praktek).
4. Akan mematuhi peraturan akademik Politeknik Negeri Padang.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

..............., ....... September 2020

Mengetahui Mahasiswa
Orang Tua /Wali Mahasiswa
Materai
Rp.6.000

_______________________ _______________________
Hal : Permohonan KIP Kuliah

Kepada yth:
Direktur Politeknik Negeri Padang
di-
Padang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................
NIM : ...........................................................
Program Studi : ............................................................

Sehubungan dengan keadaan ekonomi keluarga saya yang kurang mampu secara ekonomi
untuk membiayai kuliah di Politeknik Negeri Padang, dengan ini mengajukan permohonan
kepada Bapak kiranya saya direkomendasikan sebagai mahasiswa penerima program KIP
Kuliah di Politeknik Negeri Padang. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak berkas-berkas
dan data yang dibutuhkan sudah diupload pada laman http://ukt.pnp.ac.id/ dan berkas
tersebut adalah benar, jika berkas/data yang diupload tidak benar maka saya bersedia
menerima sangsi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikianlah hal ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terimakasih

.............., September 2020.

Hormat Saya

.......................
Boleh lebih dari satu lembar

TESTIMONI KEHIDUPAN MHS POLITEKNIK NEGERI PADANG

NAMA :
PROGRAM STUDI :
NO HP :
NIM :

Demikianlah testimoni kehidupan ini saya buat dengan sesungguhnya/sesuai dengan

kehidupan yang saya alami.

Tanda tangan

.............................