Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama Orang Tua/ Wali : ………………………………………………….………..
Pekerjaan Orang Tua/ Wali : ………………………………………………….………..
Alamat Orang Tua/ Wali : ………………………………………………….………..………………………
………………………………………………….………..………………………
No. HP Orang Tua/ Wali : ………………………………………………….………..

Selaku orang tua/ wali dari:


Nama Mahasiswa : ………………………………………………….………..
NPM : ………………………………………………….………..
Program Studi : ………………………………………………….………..
No. HP : ………………………………………………….………..

Dengan ini saya selaku orang tua/ wali dari mahasiswa/i tersebut, memohon keringanan pembayaran
(Dispensasi ……………………….) dengan tunggakan DPP sebagai berikut:
Tahun Akademik : .................................... Rp .................................
Tahun Akademik : .................................... Rp .................................
Tahun Akademik : .................................... Rp .................................
Tahun Akademik : .................................... Rp ................................. +
TOTAL Rp ..................................
akan melunasi pada tanggal ................................................. 2020.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarya, serta tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun. Terima kasih.

Bandung,.................................... 2020
Wakil Dekan II FKIP Unpas, Orang Tua/ Wali,

Dr. Hj. Dini Riani, S.E., M.M. (...................................................)


NIPY 1510343

Anda mungkin juga menyukai