Dengan ini saya selaku orang tua/ wali dari mahasiswa/i tersebut, memohon keringanan pembayaran
(Dispensasi ……………………….) dengan tunggakan DPP sebagai berikut:
Tahun Akademik : .................................... Rp .................................
Tahun Akademik : .................................... Rp .................................
Tahun Akademik : .................................... Rp .................................
Tahun Akademik : .................................... Rp ................................. +
TOTAL Rp ..................................
akan melunasi pada tanggal ................................................. 2020.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarya, serta tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun. Terima kasih.
Bandung,.................................... 2020
Wakil Dekan II FKIP Unpas, Orang Tua/ Wali,