PANITIA PELAKSANA

PEMBENTUKAN PENGURUS OSIS MASA BAKTI 2020

MADRASAH ALIYAH NEGERI KOTA PALANGKA RAYA
Jalan Tjilik Riwut Km. 4,5 Palangkaraya 73112 Telp. (0536) 3231286 Faks. (0536) 3233969
e-mail : manmodel_plk@yahoo.co.id website : www.manmodel-palangkaraya.sch.id

SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

CALON PENGURUS OSIS MASA BAKTI 2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama orang tua/wali : ......................................................................................................
Alamat orang tua/wali : ......................................................................................................
No. HP orang tua/wali : ......................................................................................................

Adalah orang tua / wali dari siswa :

Nama Lengkap / NIS : ......................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................
Kelas : ......................................................................................................
No. HP : ......................................................................................................
ID Line / No. WA : ......................................................................................................

Bahwa saya selaku orang tua/wali*) dari siswa tersebut diatas,

MENYATAKAN :

Dengan ini mengizinkan anak kami mencanlonkan diri sebagai pengurus ORGANISAI SISWA
INTRA SEKOLAH ( OSIS ) Masa Bakti 2020. Demikian surat izin ini saya buat dengan penuh
kesadaran dan rasa tanggung jawab

Palangka Raya,..............................
Yang membuat pernyataan,
Orang Tua / wali siswa