KOMISI PEMILIHAN UMUM ( KPU )

ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH ( OSIS )

SMK NEGERI 1 KALITENGAH

Jalan. Mahkota 280 Dibee Kalitengah - Lamongan
Email : osismkneka@yahoo.co.id home page :
http://osissmkn1kalitengah.wordpress.com

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON KETUA OSIS 2012/2013
Nama

: _______________________________________

Tempat, Tanggal Lahir

: _______________________________________

Alamat Rumah
Kelas

: _______________________________________
: _______________________________________

Nama Orang Tua

: _______________________________________

Nomor Telp. / HP

: _______________________________________

Cita - cita

: _______________________________________

Motto Hidup

: _______________________________________

Alamat
* E MAIL

: _______________________________________

* FACEBOOK

: _______________________________________

* TWITTER

: _______________________________________

PENGALAMAN BERORGANISASI

: ________________ Jabatan ________________

________________ Jabatan ________________
________________ Jabatan ________________

PRESTASI

VISI

** AKADEMIK

: _______________________________________

** NON AKADEMIK

: _______________________________________
:

.
MISI

KOMISI PEMILIHAN UMUM ( KPU )

ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH ( OSIS )

SMK NEGERI 1 KALITENGAH

Jalan. Mahkota 280 Dibee Kalitengah - Lamongan
Email : osismkneka@yahoo.co.id home page :
http://osissmkn1kalitengah.wordpress.com

Kalitengah ,., September 2013

Calon Ketua

3x4
(.)
NIS.

NB

:
(*) Bila mempunyai.
(**) Diisi Tingkat tertinggi.
FOTO 3X4 dan persyaratan lain Diserahkan saat test ( tulis nama dibalik
foto).

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON WAKIL KETUA OSIS 2013/2014
Nama

: _______________________________________

Tempat, Tanggal Lahir

: _______________________________________

Alamat Rumah
Kelas

: _______________________________________
: _______________________________________

Nama Orang Tua

: _______________________________________

Nomor Telp. / HP

: _______________________________________

Cita - cita

: _______________________________________

Motto Hidup

: _______________________________________

Alamat
* E MAIL

: _______________________________________

* FACEBOOK

: _______________________________________

* TWITTER

: _______________________________________

PENGALAMAN BERORGANISASI

: ________________ Jabatan ________________

________________ Jabatan ________________
________________ Jabatan ________________

PRESTASI

VISI

** AKADEMIK

: _______________________________________

** NON AKADEMIK

: _______________________________________
:

.
MISI

KOMISI PEMILIHAN UMUM ( KPU )

ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH ( OSIS )

SMK NEGERI 1 KALITENGAH

Jalan. Mahkota 280 Dibee Kalitengah - Lamongan
Email : osismkneka@yahoo.co.id home page :
http://osissmkn1kalitengah.wordpress.com

Kalitengah ,., September 2013

Calon Wakil Ketua

3x4
(.)
NIS.

NB

:
(*) Bila mempunyai.
(**) Diisi Tingkat tertinggi.
FOTO 3X4 dan persyaratan lain Diserahkan saat test ( tulis nama dibalik
foto).

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PENGURUS OSIS 2013/2014
Nama

: _______________________________________

Tempat, Tanggal Lahir

: _______________________________________

Alamat Rumah
Kelas

: _______________________________________
: _______________________________________

Nama Orang Tua

: _______________________________________

Nomor Telp. / HP

: _______________________________________

Cita - cita

: _______________________________________

Motto Hidup

: _______________________________________

Alamat

* E MAIL

: _______________________________________

* FACEBOOK

: _______________________________________

* TWITTER

: _______________________________________

PENGALAMAN BERORGANISASI

: ________________ Jabatan ________________

________________ Jabatan ________________
________________ Jabatan ________________

PRESTASI

VISI

** AKADEMIK

: _______________________________________

** NON AKADEMIK

: _______________________________________
:

KOMISI PEMILIHAN UMUM ( KPU )

ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH ( OSIS )

SMK NEGERI 1 KALITENGAH

Jalan. Mahkota 280 Dibee Kalitengah - Lamongan
Email : osismkneka@yahoo.co.id home page :
http://osissmkn1kalitengah.wordpress.com

.
MISI

Kalitengah ,., September 2013

Calon Pengurus

3x4
(.)
NIS.

NB

:
(*) Bila mempunyai.
(**) Diisi Tingkat tertinggi.
FOTO 3X4 dan persyaratan lain Diserahkan saat test ( tulis nama dibalik
foto).

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah orang tua / wali siswa* dari :
Nama
: .
NIS
: .
Kelas
: .
Alamat
: .
Dengan ini mengijinkan anak saya untuk mencalonkan diri menjadi ketua
OSIS/Wakil Ketua/Pengurus OSIS *. Demikian surat ijin ini kami buat semoga
dapat menjadi maklum, atas perhatianya kami ucapkan terimakasih.
Kalitengah, ..September 2013
Orang Tua/Wali

()
NOTE
:
(*) Coret yang tidak perlu.

KOMISI PEMILIHAN UMUM ( KPU )

ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH ( OSIS )

SMK NEGERI 1 KALITENGAH

Jalan. Mahkota 280 Dibee Kalitengah - Lamongan
Email : osismkneka@yahoo.co.id home page :
http://osissmkn1kalitengah.wordpress.com