SURAT DISPENSASI

Guru piket hari , tanggal . .. memberikan izin untuk X)

pulang / meninggalkan kelas (sementara) / masuk kelas kepada :
Nama Siswa

: .

Kelas

: .

Mulai Jam KeAl asan

: s.d .
: .

Demikian dispensasi ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Orang tua siswa,

Sukawening, 20
Guru Piket,

__________________

___________________

X) Coret yang tidak perlu.

Kembalikan surat ini hari berikutnya kepada guru piket.

SURAT DISPENSASI
Guru piket hari , tanggal . .. memberikan izin untuk X)
pulang / meninggalkan kelas (sementara) / masuk kelas kepada :
Nama Siswa

: .

Kelas

: .

Mulai Jam KeAl asan

: s.d .
: .

Demikian dispensasi ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Orang tua siswa,

__________________
X) Coret yang tidak perlu.
Kembalikan surat ini hari berikutnya kepada guru piket.

Sukawening, 20
Guru Piket,

___________________

SURAT IZIN MASUK / KELUAR KELAS

Guru Piket hari tanggal memberikan izin masuk / keluar
kelas kepada :
Nama Siswa
:
Kelas

Jam Ke-

Al asan

Demikian surat izin masuk / keluar kelas ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukawening, . 20
Guru Mata Pelajaran,
Guru Piket,

____________________

____________________

SURAT IZIN MASUK / KELUAR KELAS

Guru Piket hari tanggal memberikan izin masuk / keluar
kelas kepada :
Nama Siswa
:
Kelas

Jam Ke-

Al asan

Demikian surat izin masuk / keluar kelas ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukawening, . 20
Guru Mata Pelajaran,
Guru Piket,

______________________

__________________

SURAT IZIN MASUK / KELUAR KELAS

Guru Piket hari tanggal memberikan izin masuk / keluar
kelas kepada :
Nama Siswa
:
Kelas

Jam Ke-

Al asan

Demikian surat izin masuk / keluar kelas ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukawening, . 200
Guru Mata Pelajaran,
Guru Piket,

_____________________

__________________