SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………

Kelas : …………………………………………………

Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………

Alamat : …………………………………………………

……………………………….………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengundurkan diri dari seleksi SNBP
sebagai siswa eligble tanpa paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dan dengan

kesadaran penuh, serta diketahui oleh orang atau wali saya. Atas perhatiannya
saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, ..………….2023
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Siswa Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

………………………….. ………………………………