SURAT PERNYATAAN

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal Lahir :
Nama Orang Tua/Wali :
Kelas :
Alamat :

Dengan ini berjanji TIDAK akan mengulangi kesalahan dalam melanggar Peraturan
Sekolah. Apabila saya tetap melanggar peraturan tersebut maka saya sanggup menerima
sanksi yang tercantum pada Janji Siswa, Poin 8 A, dan B yang berbunyi :
“8. Apabila saya tidak mentaati semua peraturan yang ditetapkan oleh sekolah, saya
sanggup menerima sanksi antara lain :
A. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
B. Dikeluarkan dari Sekolah”
Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya,

Sukaratu, ….. …………… 20…

Mengetahui :
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai materai

_____________________ ________________________

Disaksikan Oleh :
Wakasek Kesiswaan

Gilang Nugraha, S.P