REKOMENDASI PENGAWAS SEKOLAH

UNTUK IJIN MEMIMPIN

KEPALA SMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : TOHA AWALUDIN, S.Pd.,M.Pd

NIP : 196002241985031011

Jabatan : Pengawas

Unit Kerja : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama : WINA HAYATI, S.K.M, M.Pd

NIP / NUPTK : -

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMA ISLAM CIPICUNG

Alamat Unit Kerja : Kp.Cipicung Rt 003 Rw 001 Desa Puspamukti

Kecamatan Cigalontang Kabupaten Tasikmalaya

Diajukan menjadi Kepla Sekolah di :

SMA : SMA ISLAM CIPICUNG

Alamat SMA : Kp. Cipicung Rt 003 Rw 001 Desa Puspamukti

Kecamatan Cigalontang Kabupaten Tasikmalaya

NPSN : 20238547

Sehubungan dengan rekomendasi ini, Saya selaku pengawas SMA telah mengenal

pemohon selama: 3 tahun / 5 bulan*

Berdasarkan penilaian profesional saya, pemohon telah menunjukkan hasil :

1|2
 A. KOMPETENSI KEPRIBADIAN DAN SOSIAL:

Kurang Memuaskan Memuaskan √ Sangat Memuaskan

B. KOMPETENSI MANAJERIAL:
Kurang Memuaskan Memuaskan √ Sangat Memuaskan

C. KOMPETENSI KEPEMIMPINAN PEMBELAJARAN:

Kurang Memuaskan Memuaskan √ Sangat Memuaskan

D. KOMPETENSI SUPERVISI:
Kurang Memuaskan Memuaskan √ Sangat Memuaskan

E. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN DAN PENGEMBANGAN SEKOLAH:

Kurang Memuaskan Memuaskan √ Sangat Memuaskan

F. PERSYARATAN ADMINISTRASI
Kurang Memenuhi √ Memenuhi Tidak Memenuhi

RANGKUMAN REKOMENDASI:

Berdasarkan penilaian profesional saya, pemohon telah menunjukkan hasil :

Kurang Memuaskan Memuaskan √ Sangat Memuaskan

Demikian rekomendasi ini Saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari
pihak manapun.

Tasikmalaya. 01 Januari 2021

Pengawas Sekolah,

TOHA AWALUDIN, S.Pd, M.Pd

NIP : 196002241985031011

2|2
 KELENGKAPAN ADMINISTRASI
PERSYARATAN IJIN MEMIMPIN SMA
KABUPATEN TASIKMALAYA

Nama : WINA HAYATI, S.KM,M.Pd

NIP / NUPTK : 2354764665300013

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMA ISLAM CIPICUNG

Alamat Unit Kerja : Kp. Cipicung Rt 003 Rw 001 Desa Puspamukti

Kecamatan Cigalontang Kabupaten Tasikmalaya

Diajukan menjadi Kepla Sekolah di :

SMA : SMA ISLAM CIPICUNG

Alamat SMA : Kp. Cipicung Rt 003 Rw 001 Desa Puspamukti

Kecamatan Cigalontang Kabupaten Tasikmalaya

NPSN : 20238547

Kelengkapan:

Ketersediaan
No Dokumen Ket
Tidak
Ada
Ada
Surat usulan permohonan penerbitan izin
memimpin sekolah, sekolah swasta dari ketua /
1 Pemimpin Yayasan ditujukan Kepada Kepala √
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah XII Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa Barat.
Surat Keputusan pengangkatan sebagai Kepala
2 Sekolah yang diterbitkan oleh ketua / Pemimpin √
Yayasan
Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil dari
3
yang bersangkutan
√
Surat Keterangan bukan pengurus yayasan dari
4 Ketua/ Pemimpin yayasan Di perkuat dengan SK √
yayasan dari Kemenhukam
Surat Pernyataan akan patuh dan mengikuti
5 peraturan perundang-undangan yang ber laku √
( bermaterai 6000)
6 Surat Rekomendasi dari Pengawas Pembina √
Fotocopy ijazah S1/DIV dan ijazah terakhir jika
7
memiliki
√

3|2
 Ketersediaan
No Dokumen Ket
Tidak
Ada
Ada
Fotocopy Surat Keputusan Pegangkatan Sebagai
8
Guru Tetap Yayasan
√

9 Fotokopi KTP yang berlaku √

Fotokopi Surat Keputusan Kepengurusan
10
Yayasan
√

11 Fotokopi Izin Oprasional Sekolah √

12 Pas Foto Ukuran 4 x 6 √

Di buat ragkap 2, dimasukan ke dalam Map
13
Snelhekter ( SMK Kuning / SMA Biru ).
√

Tasikmalaya, 01 Januari 2021

Kepala SMA Islam Cipicung

WINA HAYATI, S.KM M,.Pd

Semua berkas dijilid atau menggunakan map snelhekter 

dengan warna :

4|2
 SMA warna Biru..
.SMA warna Kuning....
Kasi Swasta ruangan depan mesjid disdik prov samping
koperasi
Petugas Pa Dani Hermawan
081 321 263 911

5|2
6|2
 YAYASAN AL-HIDAYATUTTAFIK
SMA ISLAM CIPICUNG
TASIKMALAYA – JAWA BARAT
SK. 0116/421.3/Disdikbud NSS. 302021227035 NPSN 20238547
STATUS “TERAKREDITASI B “ Nomor: 02.00/112/BAP-SM/SK/X/2015

Jl.Cipicung –Puspamukti – Cigalontang 46463 e-mail : smaislamcipicung@yahoo.com

Websaite:https://smaislamcipicung.sch.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/123/SMA-IS/I/2021

Yang bertandatangan di bawah ini Ketua yayasan Al-Hidayatuttaufik Menerangkan bahwa

nama Kepala Sekolah Di bawah ini bukan pengurus Yayasan Al-Hidayatuttaufik .
Menerangkan Ketua Yayasan:
Nama : DEDI RAHMAT, S.H
Tempat / Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 06 Juni 1956
Jabatan : Ketua Yayasan Al-Hidayatuttaufik
Nama Sekolah : SMA ISLAM CIPICUNG
Alamat : Kp. Cipicung Rt/ Rw 02/01 Ds.Puspamukti
Kec.Cigalontang Kab.tasikmalaya
Menerangkan :
Nama : WINA HAYATI, S.KM,M.Pd
Tempat / Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 22 OKTOBER 1986
Jabatan : Kepala Sekolah SMA ISLAM
CIPICUNG
Nama Sekolah : SMA ISLAM CIPICUNG
Alamat : Perum Villa Bungursari, Cibunigeulis
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cipicung
Pada tanggal : 01 Januari 2021
Ketua Yayasan Al-Hidayatuttaufik

DEDI RAHMAT, S.H

7|2
 YAYASAN AL-HIDAYATUTTAFIK
SMA ISLAM CIPICUNG
TASIKMALAYA – JAWA BARAT
SK. 0116/421.3/Disdikbud NSS. 302021227035 NPSN 20238547
STATUS “TERAKREDITASI B “ Nomor: 02.00/112/BAP-SM/SK/X/2015

Jl.Cipicung –Puspamukti – Cigalontang 46463 e-mail : smaislamcipicung@yahoo.com

Websaite:https://smaislamcipicung.sch.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/123/SMA-IS/I/2021
Yang bertanda di bawah ini,

Nama : WINA HAYATI, SKM,M .Pd

Nip :-
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 22 OKTOBER 1986
Jenjang Pendidikan Terakhir : S2
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA Islam cipicung
Alamat : Perum Villa Bungursari Rt/ Rw 005 /007 Desa
Cibunigeulis Kecamatan Bungursari Kota Tasikmalaya

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri
Sipil ikatan dinas Pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dengan kesadaran penuh
tanpa ada paksaan desakan dari siapapun dan pihak manapun agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 01 Januari 2021

Kepala SMA Islam Cipicung

Materai

WINA HAYATI, S.KM M,.Pd

.

8|2
 YAYASAN AL-HIDAYATUTTAFIK
SMA ISLAM CIPICUNG
TASIKMALAYA – JAWA BARAT
SK. 0116/421.3/Disdikbud NSS. 302021227035 NPSN 20238547
STATUS “TERAKREDITASI B “ Nomor: 02.00/112/BAP-SM/SK/X/2015

Jl.Cipicung –Puspamukti – Cigalontang 46463 e-mail : smaislamcipicung@yahoo.com

Websaite:https://smaislamcipicung.sch.id
Tasikmalaya, 01 Januari 2021

Nomor : 800/123/SMA-IS/I/2021
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Penerbitan izin memimpin sekolah swasta

Kepada :
Yth. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah XII
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Di
Tasikmalaya

Dengan Hormat.
Sehubungan Dengan pergantian kepemimpinan (Kepala Sekolah), dengan ini kami atas
nama ketua yayasan al-hidayatuttaufik :
Nama : DEDI RAHMAT, S.H
Tempat / Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 06 Juni 1956
Jabatan : Ketua Yayasan Al-Hidayatuttaufik
Nama Sekolah : SMA ISLAM CIPICUNG
Alamat : Kp. Cipicung Rt/ Rw 02/01 Ds.Puspamukti
Kec.Cigalontang Kab.tasikmalaya
Menunjuk Kepala Sekolah Yang Baru yaitu:
Nama : WINA HAYATI, S.KM,M.Pd
Tempat / Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 22 OKTOBER 1986
Jabatan : Kepala Sekolah SMA ISLAM
CIPICUNG
Nama Sekolah : SMA ISLAM CIPICUNG
Alamat : Perum Villa Bungursari, Cibunigeulis
Demikian Surat Permohonan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Cipicung
Pada tanggal : 01 Januari 2021
Ketua Yayasan Al-Hidayatuttaufik

9|2
 DEDI RAHMAT, S.H

YAYASAN AL-HIDAYATUTTAFIK
SMA ISLAM CIPICUNG
TASIKMALAYA – JAWA BARAT
SK. 0116/421.3/Disdikbud NSS. 302021227035 NPSN 20238547
STATUS “TERAKREDITASI B “ Nomor: 02.00/112/BAP-SM/SK/X/2015

Jl.Cipicung –Puspamukti – Cigalontang 46463 e-mail : smaislamcipicung@yahoo.com

Websaite:https://smaislamcipicung.sch.id

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENAATI PERATURAN
Nomor : 800/123/SMA-IS/I/2021
Yang bertanda di bawah ini,

Nama : WINA HAYATI, SKM,M .Pd

Nip :-
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 22 OKTOBER 1986
Jenjang Pendidikan Terakhir : S2
Alamat : Perum Villa Bungursari Rt/ Rw 005 /007 Desa
Cibunigeulis Kecamatan Bungursari Kota Tasikmalaya
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA Islam cipicung
Alamat : Kp.Cipicung Rt/Rw 01/01 Desa Pusparaja
Kec.Cigalontang Kab.Tasikmalaya

Dengan ini menyatakan dengan sungguh – sungguh untuk :

1. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri
Sipil ikatan dinas Pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dengan kesadaran penuh
tanpa ada paksaan desakan dari siapapun dan pihak manapun agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 01 Januari 2021

Kepala SMA Islam Cipicung

Materai

WINA HAYATI, S.KM M,.Pd

10 | 2
11 | 2