SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
NIM :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Alamat :

Saya menyatakan dengan sungguh-sungguh untuk tidak akan mengulangi

kesalahan berupa selalu bolos dan tidak masuk sekolah, dan akan
mematuhi segala peraturan yang ada di sekolah, dan apa bila Saya tetap
melakukan perbuatan tersebut maka saya bersedia dikembalikan dan
dikeluarkan dari sekolah sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Makassar, .
Mengetahui :
Orang Tua / Wali, Yang membuat pernyataan,

_______________

Disaksikan Oleh :

Kepala Sekolah, Wali Kelas,

_______________ __________________