SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................
Nomor Induk : ....................................................
Kelas : ....................................................
Nama Orang Tua : ....................................................
Alamat Orang Tua : ....................................................

Dengan tulus ikhlas dan penuh kesadaran, dengan ini saya menyatakan :

1. Merasa menyesal atas perbuatan yang telah saya lakukan yang merugikan
diri, orang tua dan sekolah yaitu
a. Tidak Hadir pada jam pelajaran
b. Minum minuman keras
c. Pemalakan terhadap siswa di lingkungan sekolah
d. Berkelahi di lingkungan sekolah
e. Meroko di lingkungan sekolah
2. Memohon maaf kepada orang tua, kepala sekolah, para guru atas
perbuatan saya tersebut.
3. Berjanji dengan sepenuh hati, bahwa saya tidak akan melakukan kembali
hal – hal semacam itu.
4. Apabila saya berbuat kembali Mengulang salah 1 dari pelanggarang di
atas tersebut, saya siap untuk Dikeluarn/DO (Drop Out) dari Sekolah
dengan Pemberitahuan atau tanpa pemberitahuan sebelumnya
Demikian surat pernyataan ini saya buat di hadapan orang tua, koordinator
BP dan Kepala Sekolah tanpa pengaruh dan paksaan dari pihak manapun.
Tangerang, ……………………….20….
Orang tua/ Wali Yang menyatakan

Materai
6000

___________________ __________________
Mengetahui,
Kepala Wali Kelas
SMK Daarussa’adah

Rizal Fauzi, S. Sos Dewi Aryani, S. Pd