LEMBAR BUKU INDUK SMA NEGERI 17 PALEMBANG
TAHUN PELAJARAN 2023/2024
Nama Lengkap Siswa
NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
Nama / Jenis Sekolah
Program Studi
Alamat Sekolah
A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama peserta didik
a. nama lengkap sesuai ijazah
b. nama panggilan
2. Jenis kelamin
3. Tempat/tanggal lahir
4. Agama
5. Kewarganegaraan
6. Anak keberapa
7. Jumlah saudara kandung
8. Jumlah saudara tiri
9. Jumlah saudara angkat
10. Anak yatim / piatu / yatim piatu
11. Bahasa sehari – hari di rumah
12. No Hp Peserta Didik
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
13. Alamat
14. Nomor telepon
15. Alamat tersebut
16. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah
17.Kesekolah dengan
C. KETERANGAN KESEHATAN
18. Golongan darah
19. Penyakit yang pernah diderita
dan dirawat di
20. Kelainan jasmani
21. Tinggi dan berat peserta didik
D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA
22. Asal sekolah
a. SMP atau yang sederajat
b. Tanggal dan nomor STTB
c. Lama belajar
*) coret yang tidak perlu
: ______________________________________________________
: ______________________________________________________
: SMA Negeri 17 Palembang
: ______________________________________________________
: Jalan Mayor Zurbi Bustan, Lebong Siarang
: _______________________________________________________
: _______________________________________________________
: _______________________________________________________
: _______________________________________________________
: _______________________________________________________
: _______________________________________________________
: _______________________________________________________
: ________________________________________________ Orang
: ________________________________________________ Orang
: ________________________________________________ Orang
: _______________________________________________________
: _______________________________________________________
: _______________________________________________________
: _______________________________________________________
_______________________________________________________
:
: a. Tempat tinggal orang tua Bernama
: b. Menumpang pada orang lain bernama
: c. di Asrama
:
:
:A / B / AB / O *)
: TBC / Cacar / Lever / Malaria *)
: _______________________________________________________
: _______________________________________________________
: __________________________ Cm _____________________ Kg
: _______________________________________________________
: SMP / MTs / Sederajat *)
: _______________________________________________________
: _______________________________________________________
E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG
NO. Orang tua kandung Ayah Ibu
23. Nama
24. Tempat dan Tanggal Lahir
25. Agama
26. Kewarganegaraan
27. Pendidikan tertinggi
28. Pekerjaan
29. Penghasilan
30. Alamat rumah dan nomor telepon
31. Masih hidup / meninggal dunia

F. KETERANGAN TENTANG WALI

NO Orang tua kandung Ayah Ibu

32. Nama
33. Tempat dan Tanggal Lahir
34. Agama
35. Kewarganegaraan
36. Pendidikan tertinggi
37. Pekerjaan
38. Penghasilan
39. Alamat rumah dan nomor telepon
40. Masih hidup/meninggal dunia

G. KEGEMARAN
4.1 Bakat khusus dan prestasi yang menonjol dalam :
a. Kesenian : _______________________________________________________
b. Pendidikan Jasmani : _______________________________________________________
c. Kemasyarakatan / Organisasi : _______________________________________________________
d. Dan lain – lain : _______________________________________________________

H. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA

4.2. Tahun Masuk/ terdaftar
4.3. Menerima Beasiswa dari
: /kelas
: Dari ……………………………………………………………………
…………………………………………………………….……………
Tahun 20……….., 20……, 20………………..
Kelas :

Palembang, Maret 2023

Mengetahui /Menyetujui, Peserta didik,
Orang Tua/Wali Murid,

___________________________ ___________________________

*) coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK
TERHADAP TATA TERTIB DISIPLIN SEKOLAH
SMA NEGERI 17 PALEMBANG
Saya bertanda tangan di bawah ini,

1. nama lengkap :

2. tempat/tanggal lahir :

3. jenis kelamin :

4. nomor peserta PPDB :

5. asal sekolah :

Dengan sungguh – sungguh dan dengan penuh kesadaran

MENYATAKAN
bahwa selama menjadi siswa, saya ……………………………………………………………………………………
1. akan mengikuti semua Program Akademik, Ekstrakurikuler, Imtaq dan kegiatan lain yang telah ditetapkan di
SMA Negeri 17 Palembang;
2. akan mengikuti Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) dengan penuh kesungguhan, tekun, dan semangat tinggi, serta
tanggung jawab untuk berprestasi;
3. akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah di manapun berada, serta tidak akan melakukan
kegiatan yang bertentangan dengan aturan sekolah di lingkungan sekolah maupun di asrama;
4. sanggup menaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala, program OSIS, kelengkapan pakaian seragam
sekolah termasuk potongan rambut bagi siswa laki-laki, tidak memanjangkan kuku, tidak memakai perhiasan, dan
tidak akan mengaktifkan HP selama proses belajar mengajar kecuali ada izin dari guru yang bersangkutan, serta
mematuhi segala peraturan yang telah ditetapkan sekolah;
5. akan mengikuti pendidikan agama yang saya anut;
6. sanggup tinggal di asrama selama kelas X (satu tahun) dan mematuhi seluruh aturan/tata tertib asrama;
7. apabila saya tidak menaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah saya sanggup menerima sanksi, yaitu:
a. tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu;
b. dikembalikan ke orang tua /wali saya;
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dengan penuh tanggungjawab serta diketahui orang tua/wali
*) saya.
Palembang, Maret 2023
Mengetahui/ Menyetujui Orang tua/ wali *) Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 10.000
________________________
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan
*) Coret yang tidak perlu

PERNYATAAN ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK

Saya Orang tua / wali calon peserta didik yang bernama ……………………………………..................................................
SMP/MTs …………………….……………………. bertanggungjawab atas kebenaran data anak saya tersebut dan
menyatakan,

1. tidak keberatan anak saya mengikuti pendidikan di SMA Negeri 17 Palembang dan tinggal di asrama selama 1
tahun (kelas X) dan bersedia mematuhi segala tata tertib asrama dan sekolah;
2. bersedia memberikan dukungan biaya pendidikan dan asrama yang disepakati bersama oleh orang tua dan pengurus
Komite Sekolah;
3. menerima atas sanksi pendidikan yang akan diberikan kepada anak kami apabila melanggar ketentuan aturan/tata
tertib sekolah dan asrama.
Palembang, Maret 2023
Orang Tua (Ibu) / Wali Perempuan, Orang Tua (Ayah) /Wali Laki-Laki,

…………………………………………… …………………………………………...
Nama Jelas dan tanda tangan Nama Jelas dan tanda tangan
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN TINGGAL DI ASRAMA
SMA NEGERI 17 PALEMBANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : …………………………………………………………..

nomor pendaftaran : …………………………………………………………..

asal sekolah : ………………………………………………………….

alamat rumah : …………………………………………………………..

nomor telp/HP : 1. Calon Peserta Didik : ………………………………

2. Ayah : ………………………………

3. Ibu : ………………………………

dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Sanggup tinggal di asarama selama diwajibkan oleh sekolah dan akan mengikuti
seluruh rangkaian kegiatan asrama dengan segala tata tertib dan aturannya;
2. tidak akan membawa gambar, film dan sebagainya yang berbau pornografi;
3. tidak akan melakukan tindakan asusila;
4. Tidak akan membawa HP, Ipad, dan Iphone di lingkungan asrama maupun lingkungan
sekolah tanpa izin;
5. tidak akan membawa dan menggunakan obat-obatan terlarang/ NARKOBA atau
sejenisnya;
6. tidak akan berkelahi baik yang direncanakan maupun tidak direncanakan;
7. Berperilaku jujur dan tidak mengambil barang orang lain baik sengaja maupun tidak
sengaja.

Jika saya tidak memenuhi dan tidak melakukan apa yang nyatakan, saya bersedia pindah
atau dipindahkan ke sekolah lain siap untuk dikeluarkan dari SMA Negeri 17 Palembang

Demikian penyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tidak ada
tekanan/ paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui Palembang, Maret 2023

Orang Tua / Wali Murid Yang menyatakan

Materai
Rp. 10.000

___________________________ ___________________________
 Surat Pernyataan Peserta Didik
Tidak Akan Melibatkan Diri dalam Perkelahian,
Merokok, Narkotika dan Obat Terlarang (Narkoba), Pencurian Serta Tindak
Kekerasan (Bullying) Dan Lain-Lain

Yang bertanda tangan di bawah ini

nama peserta didik :
NISN :
Alamat rumah :
Nama orang tua :
pekerjaan :
alamat :

telepon (HP dan rumah) :

telepon kantor :

Menyatakan tidak akan melibatkan diri dalam perkelahian, merokok, narkotika dan obat-
obatan terlarang, pencurian serta tindak kekerasan (Bullying) dan lain-lain di lingkungan
sekolah maupun di luar lingkungan sekolah selama menjadi peserta didik SMA Negeri 17
palembang.

Apabila saya terlibat dalam masalah di atas, maka saya bersedia menerima sanksi
dikeluarkan dari SMA Negeri 17 Palembang.

Mengetahui/ Menyetujui Palembang, Maret 2023

Orang tua/Wali, Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp 10.000

_______________________
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan
 ALBUM FOTO PESERTA DIDIK SMA NEGERI 17 PALEMBANG
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

NAMA PESERTA DIDIK : ……………………………………………… TEMPAT / TGL LAHIR :………………………………………….

NAMA ORANG TUA/ WALI : ……………………………………………… ASAL SEKOLAH : ………………………………………..

Pas Foto Pas Foto Pas Foto Pas Foto

Pas Foto
3X4 3X4 3X4 3X4 4X6
Peserta Didik Peserta Didik Peserta Didik Peserta Didik Orang tua/Ayah
Hitam Putih Hitam Putih Hitam Putih Hitam Putih
Berwarna

Pas Foto Pas Foto Pas Foto Pas Foto

Pas Foto
3X4 3X4 3X4 3X4
4X6
Peserta Didik Peserta Didik Peserta Didik Peserta Didik
Orang tua/Ibu
Hitam Putih Hitam Putih Berwarna Berwarna
Berwarna
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGIKUTI KELAS CAMBRIDGE
SMA NEGERI 17 PALEMBANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ……………………………………………………………

nomor pendaftaran : ……………………………………………………………

asal sekolah : ………………………………………………………….

alamat rumah : ……………………………………………………………

nomor telp/HP : 1. Calon Peserta Didik : ………………………………

2. Ayah : ………………………………

3. Ibu : ………………………………

dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. bersedia mengikuti tahapan seleksi calon peserta didik kelas Cambridge tahun pelajaran
2023/2024 dari sosialisasi program cambridge, Tes Potensi Akademik (TPA) yang meliputi
Bahasa Inggris, Matematika, dan Sains (Fisika, Kimia, dan Biologi), wawancara keperibadian,
dan Bahasa Inggris;
2. bersedia menjadi peserta didik kelas Cambridge tahun pelajaran 2023/2024 apabila telah
ditetapkan sebagai peserta didik kelas Cambridge berdasarkan capaian tes TPA dan
wawancara kepribadian dan Bahasa Inggris;
3. bersedia dan sanggup mengikuti proses pembelajaran yang disampaikan dalam bahasa Inggris
untuk mata pelajaran Matematika, Fisika, Kimia, Biologi, dan Bahasa Inggris;
4. bersedia mengikuti seluruh proses pembelajaran untuk semua mata pelajaran dengan baik dan
benar;
5. bersedia patuh dan taat kepada guru, pegawai, dan orang tua serta saling menghargai sesama
teman;
6. bersedia memegang komitmen untuk disiplin, bertanggung jawab, dan jujur.

Jika saya tidak memenuhi apa yang saya nyatakan dalam surat pernyataan ini, saya bersedia
menerima sanksi berupa peringatan atau sanksi lain yang ditetapkan sekolah.

Surat Penyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

mengetahui Palembang, 2023

Orang Tua/Wali, Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000

___________________________ ___________________________
(nama dan tanda tangan) (nama dan tanda tangan)