YAYASAN ASSUNIYAH LOSARI

SMP ASSUNIYAH LOSARI

TERAKREDITASI : A
Alamat: Jl. Irigasi Losari lor Kec. Losari Kab. Cirebon 45192

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2023-2024

I. IDENTITAS CALON SISWA

1. Nama Lengkap Sesuai akte/Ijazah : _________________________________
2. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : _________________________________
3. Nomor Akte Kelahiran : _________________________________
3. NIK ( Lihat pada KK ) : _________________________________
4. NO. KIP/KKS ( Jika ada ) : _________________________________
5. Berat Badan : ________ Kg
6. Tinggi Badan : ________ cm
7. Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
8. Tempat tanggal lahir : _________________________________
9. Agama : Islam
10. Anak Nomor Ke (sesuai KK) :  1  2  3  4  5  …… (Contreng)
11. Jumlah Saudara Kandung :  1  2  3  4  5  …… (Contreng)
12. Alamat Tempat Tinggal (lengkap lihat KK) : _________________________________
_________________________________
13. Tinggal Bersama :  Ayah  Ibu  Ayah Ibu  Paman
:  Bibi  Saudara  ………………
II. ORANG TUA WALI
1. Nama Ayah : _________________ Lahir Th. _______
- NIK Ayah ( Lihat KTP ) : _________________________________
2. Nama Ibu : _________________ Lahir Th. _______
- NIK Ibu ( Lihat KTP ) : _________________________________
3. Pendidikan Terakhir :
- Ayah :  SD  SMP  SMA  PT  ……
- Ibu :  SD  SMP  SMA  PT  ……
4. Pekerjaan Ayah :  Tani  Buruh  PNS  Peg. Swasta
:  Wiraswasta  ………………..
5. Pekerjaan Ibu :  Tani  Buruh  PNS  Peg. Swasta
:  Wiraswasta  ………………..
6. Agama : Islam
III. ASAL SEKOLAH
1. Nama SD/MI : _________________________________
2. No. Seri STTB/Ijazah Terakhir : _________________________________
3.. Alamat SD/MI : _________________________________
IV. DITERIMA DI SEKOLAH INI
1. Di Kelas :  Tujuh  Delapan  Sembilan
2. Tanggal : ________________________________
Diterima/Ditolak : ________________________________
Alasan : ________________________________
Losari ……………….. 2023
Calon Siswa

( ....................................... )