KANTOR DESA / LURAH : __________________________

KECAMATAN : __________________________
KABUPATEN / KOTA : __________________________

SURAT KETERANGAN ASAL-USUL

Nomor : _______________________

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa dengan sesungguhya bahwa :

I. 1. Nama Lengkap dan alias : ___________________________________________

2. Tempat / Tanggal Lahir
3. Warga Negara
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Tempat tinggal
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang Pria :

II. 1. Nama Lengkap dan alias : ___________________________________________

2. Tempat / Tanggal Lahir
3. Warga Negara
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Tempat tinggal
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________

Dengan seorang Wanita :

III. 1. Nama Lengkap dan alias : ___________________________________________

2. Tempat / Tanggal Lahir
3. Warga Negara
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Tempat tinggal
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

______________________________, 20....
Kepala Desa / Lurah

( _____________________________ )
KANTOR DESA / LURAH : __________________________
KECAMATAN : __________________________
KABUPATEN / KOTA : __________________________

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : ________________________

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan alias : ___________________________________________
2. Jenis Kelamin : ___________________________________________
3. Tempat dan tanggal lahir : ___________________________________________
4. Warga Negara : INDONESIA
5. Agama : ___________________________________________
6. Pekerjaan : ___________________________________________
7. Tempat tinggal : ___________________________________________
8. Nama Orangtua : ___________________________________________
9. Status Perkawinan : ___________________________________________
10. Jika Pria, terangkan jejaka, duda atau beristeri dan jumlah isterinya
___________________________________________
11. Jika Wanita, terangkan perawan atau janda :
___________________________________________
Nama Isteri / suami terdahulu : ___________________________________________

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

______________________________, 20....
Kepala Desa / Lurah

( _____________________________ )
KANTOR DESA / LURAH : __________________________
KECAMATAN : __________________________
KABUPATEN / KOTA : __________________________

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANGTUA

Nomor : _______________________

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa dengan sesungguhya bahwa :

I. 1. Nama Lengkap dan alias : ___________________________________________

2. Tempat / Tanggal Lahir : ___________________________________________
3. Warga Negara : ___________________________________________
4. Agama : ___________________________________________
5. Pekerjaan : ___________________________________________
6. Tempat tinggal : ___________________________________________

II. 1. Nama Lengkap dan alias : ___________________________________________

2. Tempat / Tanggal Lahir : ___________________________________________
3. Warga Negara : ___________________________________________
4. Agama : ___________________________________________
5. Pekerjaan : ___________________________________________
6. Tempat tinggal : ___________________________________________

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

III. 1. Nama Lengkap dan alias : ___________________________________________

2. Tempat / Tanggal Lahir : ___________________________________________
3. Warga Negara : ___________________________________________
4. Agama : ___________________________________________
5. Pekerjaan : ___________________________________________
6. Tempat tinggal : ___________________________________________

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

______________________________, 20......
Kepala Desa / Lurah

( _____________________________ )
 SURAT PERSETUJUAN ORANGTUA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami orang tua dari calon mempelai yang namanya disebut dalam surat ini,
menyatakan dengan sesungguhnya telah menyetujui rencana pernikahan anak kami :

Nama Lengkap dan alias : ___________________________________________

Tempat / Tanggal Lahir : ___________________________________________
Warga Negara : INDONESIA
Agama : ___________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________________
Tempat Tinggal : ___________________________________________

DENGAN

Nama Lengkap dan alias : ___________________________________________

Tempat / Tanggal Lahir : ___________________________________________
Warga Negara : INDONESIA
Agama : ___________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________________
Tempat Tinggal : ___________________________________________

Demikianlah surat persetujuan ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sesuai dengan
keperluannya.

______________________________, 20......

Hormat kami
Orangtua mempelai laki-laki / Perempuan*

( _____________________________ ) ( _____________________________ )
Ayah Ibu
 GEREJA KATOLIK
SANTO YOSEF
YOSEF - STASI BANGUN
PAROKI SP. MARIA PERTOLONGAN ORANG KRISTEN
KEUSKUPAN AGUNG MEDAN
JL. DOLOK SANGGUL DESA BANGUN KEC. PARBULUAN, KAB. DAIRI
www.santoyosephbangun.blogspot.com,, Email: santoyosephbangun@gmail.com
www.santoyosephbangun.blogspot.com

SURAT LAPORAN PERNIKAHAN

Dengan ini, kami Pengurus Gereja Katolik Lingkungan / Stasi : ………………………

……………………… / Sto.. Yos
Yoseph
ph Bangun
melaporkan kepada Pastor bahwa hendaknya melangsungkan pernikahan :

Nama calon suami : ………………………………………….

Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………….
Agama : ………………………………………….
Tempat dan tgl. Baptis : ………………………………………….
Surat
at Baptis : LB : ….. Hal. : ….. No.: …..
Alamat : ………………………………………….
Nama Ayah : ………………………………………….
Ibu : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….

DENGAN

Nama calon istri : ………………………………………….

Tempat
mpat dan tanggal lahir : ………………………………………….
Agama : ………………………………………….
Tempat dan tgl. Baptis : ………………………………………….
Surat Baptis : LB : ……. Hal. : ……. No.: …….
Alamat : ………………………………………….
Nama Ayah : ………………………………………….
Ibu : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….

Berkas berkas yang turut kami lampirkan ( beri tanda X dalam kurung )
Berkas-berkas

1. Surat Baptis / Surat Sidi ( ….) Pria dan ( ….) Wanita

2. Surat Persetujuan Orang Tua ( ….) Pria dan ( ….) Wanita
3. Surat Keterangan dari Kepala Desa ( ….) Pria dan ( ….) Wanita
4. Sertifikat Kursus Perkawinan ( ….) Pria dan ( ….) Wanita
5. ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………

Bangun, ______________________, 20....

20......
Hormat kami,
Ketua Lingkungan / Dewan Stasi

( …………………………………………. )