Kepada Yth.

PHMJ GPIB Gloria

Jl. Kenanga IV Kav.37-38, Jaka Permai - Bekasi

Perihal : PERMOHONAN PELIMPAHAN PEMBERKATAN PERKAWINAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ..............................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir : ..............................................................................................

Alamat : ..............................................................................................

Terdaftar di Gereja : ..............................................................................................

Dengan ini memohon dibuatkan surat Pelimpahan Pemberkatan Perkawinan di Gereja ..................... Adapun
rencana Pemberkatan Perkawinan akan dilaksanakan pada ............................... dengan :

Nama Lengkap : ...............................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir : ...............................................................................................

Terdaftar di Gereja : ................................................................................................

Kelengkapan persyaratan administratif untuk Pemberkatan Perkawinan sudah kami lengkapi sesuai dengan
prosedural yang berlaku di GPIB Jemaat Gloria di Bekasi.

Demikianlah permohonan kami, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Tuhan Yesus Memberkati Pelayanan kita bersama.

Teriring Salam dan Doa,

Calon Mempelai

( ..................................................... )
 GEREJA PROTESTAN di INDONESIA bagian BARAT
(GPIB)
Jemaat GLORIA di Bekasi
Alamat : Jl. Kenanga IV, Kav.38 Perumahan Jaka Permai
Telp. (021) 884 1983, (021) 885 4328, Kel.Jakasampurna - Bekasi Barat 17145

FORMULIR PERMOHONAN PELIMPAHAN PEMBERKATAN NIKAH

HARI / PENDETA /
KEGIATAN GEREJA JAM
TANGGAL PETUGAS
a. Pernikahan Catatan Sipil

b. Pemberkatan Nikah

I. Calon Mempelai Laki-Laki :

a. Nama ( Lengkap ) : ______________________________________________________
b. Tempat dan Tanggal lahir : ______________________________________________________
c. Alamat Rumah/Tempat Tinggal : ______________________________________________________
_______________________________________ Sektor :________
Telepon / Hp. : ______________________________________________________
d. Pekerjaan : ______________________________________________________
e. Anggota Sidi Jemaat : ______________________________________________________
f. Terdaftar di Gereja : ______________________________________________________
g. Sudah Memberi Perpuluhan : ______________________________________________________
h. Sudah Pernah Nikah : : ______________________________________________________
- Isteri Dahulu (Nama lengkap) : ______________________________________________________
- Meninggal / Cerai : ______________________________________________________

II. Calon Mempelai Perempuan :

a. Nama ( Lengkap ) : ______________________________________________________
b. Tempat dan Tanggal lahir : ______________________________________________________
c. Alamat Rumah/Tempat Tinggal : ______________________________________________________
_______________________________________ Sektor :________
Telepon / Hp. : ______________________________________________________
d. Pekerjaan : ______________________________________________________
e. Anggota Sidi Jemaat : ______________________________________________________
f. Terdaftar di Gereja : ______________________________________________________
g. Sudah Memberi Perpuluhan : ______________________________________________________
h. Sudah Pernah Nikah : : ______________________________________________________
- Suami Dahulu (Nama lengkap) : ______________________________________________________
- Meninggal / Cerai : ______________________________________________________

III.Orangtua Calon Mempelai Laki-Laki :

a. Nama Ayah ( Lengkap ) : ______________________________________________________
b. Nama Ibu ( Lengkap ) : ______________________________________________________
c. Alamat Rumah / Tempat Tinggal : ______________________________________________________
_______________________________________ Sektor :________
Telepon / Hp. : ______________________________________________________
IV. Orangtua Calon Mempelai Perempuan :
a. Nama Ayah ( Lengkap ) : ______________________________________________________
b. Nama Ibu ( Lengkap ) : ______________________________________________________
c. Alamat Rumah / Tempat Tinggal : ______________________________________________________
_______________________________________ Sektor :________
Telepon / Hp. : ______________________________________________________
 GEREJA PROTESTAN di INDONESIA bagian BARAT
(GPIB)
Jemaat GLORIA di Bekasi
Alamat : Jl. Kenanga IV, Kav.38 Perumahan Jaka Permai
Telp. (021) 884 1983, (021) 885 4328, Kel.Jakasampurna - Bekasi Barat 17145

V. Saksi I (Nama Lengkap) : ______________________________________________________

Saksi II (Nama Lengkap) : ______________________________________________________

VI. Sesudah Nikah :

a. Alamat : ______________________________________________________

b. Akan Menjadi Warga Jemaat : GPIB Gloria Bekasi Gereja _____________________

(mengisi KWJ) (mengisi Form Attestasi)

VII.Kelengkapan Surat-Surat :
Foto Copy Akte Kelahiran (L-P)
Foto Copy Surat Baptis (L-P)
Foto Copy Surat Sidi (L-P)
Foto Copy Kartu Warga Jemaat
Foto Copy Surat Model N1 – 4 dari Kelurahan (L-P)
Photo Damping 4 x 6 ( 2 lembar )
Melengkapi Form Warga Jemaat Baru / Attestasi
Bagi yang sudah pernah Nikah :
Foto Copy Akte Kematian
Foto Copy Akte Perceraian

Bekasi, ……………………………………………

Pihak Calon Mempelai Laki-Laki Pihak Calon Mempelai Perempuan

Orang Tua / Wali, Calon Mempelai, Orang Tua / Wali, Calon Mempelai,

(………………………..) (………………………..) (………………………..) (………………………..)

Nama Jelas & Ttd Nama Jelas & Ttd Nama Jelas & Ttd Nama Jelas & Ttd

Catatan :
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

Majelis Jemaat GPIB Jemaat Gloria Bekasi

(……………………………... … ) (……………….………………. ) (…………..…………………….. )

Korsek / Wakorsek..... Ketua Sekretaris