FORMULIR BIO DATA BAKAL CALON KETUA RW.

04

I. DATA PRIBADI

1. Nama lengkap : _______________________________

2. Tempat dan Tanggal Lahir : _______________________________

3. Alamat : _______________________________

4. Nomor Telp. Rumah/HP : _______________________________

5. Pendidikan Terakhir : _______________________________

6. Pekerjaan : _______________________________

II. VISI DAN MISI SEBAGAI BAKAL CALON KETUA RW.04

a. Visi

___________________________________________________________

___________________________________________________________

b. Misi______________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Singajaya, Desember 2022

Photo Color
4x6

( )
KELENGKAPAN ADMINISTRASI

KETERANGAN
No DOKUMEN
ADA TIDAK ADA
1 Pas Photo Ukuran 4 x 6 cm = 2 lembar
2 Copy KTP
3 Copy Kartu Keluarga
4 Surat Pernyataan bersedia menjadi RW
Copy Ijazah,SD/MI,SMP/MTS,SMA/MA
5 ( Surat keterangan untuk yang tdk memiliki
ijazah)
6 Formulir Bio Data
Kepada Yang Terhormat
Panitia Pemilihan Bakal Calon Ketua RW 04
Desa Singajaya Kecamatan Cihampelas Kab.Bandung Barat Tahun 2022
Di
Tempat.

Hal : Surat Pernyataan

Atas nama saya __________________, Alamat

________________________________, dengan ini menyatakan :

1. Mengajukan diri sebagai Bakal Calon Ketua Rukun Warga 04 Desa

Singajaya pada Pemilihan Bakal Calon Ketua RW 04 periode 2023-2028
2. Bersedia dicalonkan sebagai Bakal Calon Ketua RW 04 pada pemilihan
Ketua RW 04 Desa Singajaya.
3. Mematuhi peraturan yang ditetapkan oleh panitia pemilihan RW 04
4. Tunduk kepada keputusan yang dikeluarkan oleh Panitia Pemilihan RW
04 yang bersifat final dan tidak dapat diganggu gugat.
5. Menerima hasil keputusan dan tidak akan menggugat dan atau meminta
Kembali biaya administrasi pendaftaran yang telah di berikan kepada
Panitia Pemilihan Bakal Calon RW.04
6. Tidak akan melanggar atau mengingkari kesepakatan yang telah dibuat
didepan Panitia dan saksi-saksi maka saya bersedia untuk dituntut
dilaporkan kepada pihak yang berwajib.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat walafiat tanpa
ada paksaan dan interfensi dari manapun.

Atas perhatiannya Saya ucapkan banyak terima kasih.

Hormat Saya, Menyetujui,

Istri,

Materai 10.000

( ) ( )