1 of 9

Recent
FORMULIR APLIKASI photograph

I. IDENTITAS
Nama Linda ayu purwaningsih
: ____________________________________
Alamat : Jl raya Sememi no.27 surabaya
____________________________________
Telp / HP 0881026684548
: ____________________________________
Tempat / Tgl Lahir Kediri, 02 Oktober 1998
: ____________________________________
Nomor KTP 3506194210980001
: ____________________________________
Dikeluarkan di Kediri
: ____________________________________
Tanggal Berlakunya Seumur hidup
: ____________________________________
Agama Islam
: ____________________________________
Pendidikan Terakhir SMA
: ____________________________________

Daftar Pengalaman Kerja ( Urutkan dari pengalaman kerja perusahaan terakhir ) :

Masa Kerja
Nama Perusahaan Bidang Usaha Bagian Jabatan Alasan Berhenti
(Th....s/d Th....)

Metoocell Retail Toko Spg/kasir 2020/2021 Pandemi

INDOMARET Retail Toko Kasir 2018/2020 Kontrak habis

Keahlian khusus : ____________________________________

Kebangsaan / Suku WNI
: ____________________________________
Nama Suami / Istri / Pacar : ____________________________________
Pekerjaan : ___________________ Di ______________
Nama Ayah
Purwadi 48
: ___________________ Umur ________ Thn
Pekerjaan Kuli bangunan
: ___________________ Kediri
Di ______________
Nama Ibu Ninik puji R.
: ___________________ 45
Umur ________ Thn
Pekerjaan Ibu rumah tangga Di ______________
: ___________________
Diisi bisa / tidak : Mengetik Bisa Komputer Bisa
Diisi bersedia / tidak :
1. Lembur ( juga hari Minggu / hari besar ) Bersedia
2. Menitipkan ijazah asli yang terakhir Bersedia
3. Mengajukan permohonan secara tertulis 3 bulan sebelumnya
Bersedia
apabila hendak mengundurkan diri
4. Memakai sepatu pada jam – jam kerja Bersedia
5. Tidak diijinkan membawa tas dengan ukuran lebih dari
Bersedia
20 x 30 cm pada jam – jam kerja
6. Tidak diijinkan memakai pakaian jeans dan handphone di kantor Bersedia
7. Bersedia mengundurkan diri jika menikah dengan rekan sekerja Bersedia
kecuali atas persetujuan direktur
8. Bersedia setiap saat dipindahkan ke pabrik / divisi lain Bersedia
Form SUN-HRD005, rev : 0, 20.04.16
 1
Anak nomor __________ 3
dari __________ Bersaudara 2 of 9

( Sebutkan identitas saudara - saudara Anda dalam tabel di bawah ini ! )

Anak ke Nama Umur Pekerjaan Kota
1
Linda ayu purwaningsih 24 Belum bekerja Surabaya
Suami / Istri

2
Elok ayu R 14 Pelajar Kediri
Suami / Istri

3
Mohamad Rafa bagus 11 Pelajar Kediri
Suami / Istri

4
Suami / Istri

5
Suami / Istri

Ayah anak nomor __________ dari __________ Bersaudara

Anak ke Nama Umur Pekerjaan Kota
1
Suami / Istri

2
Suami / Istri

3
Suami / Istri

4
Suami / Istri

5
Suami / Istri

6
Suami / Istri

Ibu anak nomor __________ dari __________ Bersaudara

Anak ke Nama Umur Pekerjaan Kota
1
Suami / Istri

2
Suami / Istri

3
Suami / Istri

4
Suami / Istri

5
Suami / Istri

6
Suami / Istri

Jika Saudara telah berkeluarga :

1. Sebutkan nama, umur dan pendidikan Anak – anak Anda
Anak ke Nama Tempat / Tanggal Lahir Pendidikan

2. Sebutkan nama ayah dan ibu mertua serta pekerjaannya

Nama Alamat Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan
Ayah Mertua
Ibu Mertua

Apakah Saudara ( i ) masih mendapat bantuan ? Dari Siapa ?

Tidak
_______________________________________________________________________
Bentuk bantuan apa saja dan berapa besar / lamanya bantuan tersebut ?
_______________________________________________________________________

Form SUN-HRD005, rev : 0, 20.04.16

 3 of 9
Apakah Saudara ( i ) mempunyai tanggungan lain ?
( selain anak dan istri Anda ) Sebutkan siapa ?
Tidak
_______________________________________________________________________
Berapa besar tanggungan Saudara ( i ) ?
_______________________________________________________________________
Pernahkah Saudara ( i ) meninggalkan keluarga ? Berapa lama ? Untuk apa ?
Bekerja
_______________________________________________________________________
Status rumah yang Saudara ( i ) tempati
Pribadi Orang tua Keluarga suami / istri
Kontrakan Pondokan / Kost
✓

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. FORMAL
Tingkat Tahun Masuk
No Nama Sekolah Jurusan
Pendidikan s/d Tahun Lulus
1.
SMA SMAN 1 KANDANGAN IPA 2014/2017
2.
SMP SMPN 1 KANDANGAN 2011/2014
3.
4.
5.

2. INFORMAL
Tahun Masuk s/d
No Jenis Kursus Nama Lembaga Ijasah
Tahun Lulus
1.
2.
3.
4.
5.

3. Di Pendidikan mana Saudara ( i ) merasa paling puas dengan prestasi Anda ?

Mengapa ?
Di SMA,karena saya mendapatkan ijazah
_______________________________________________________________________
buat bekerja
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4. Di Pendidikan mana Saudara ( i ) merasa paling tidak puas dengan prestasi
Anda ? Mengapa ?
Tidak ada
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5. Tuliskan karya ilmiah Saudara ( i ) ! ( Skripsi, Artikel, Buku dan lain – lain )
5.1. _____________________________________________________________
5.2. _____________________________________________________________
5.3. _____________________________________________________________
6. Siapa yang membiayai pendidikan Saudara ( i ) selama ini ?
Ayah
_______________________________________________________________________

Form SUN-HRD005, rev : 0, 20.04.16

 4 of 9
7. Mengapa Saudara ( i ) memilih pendidikan / jurusan tersebut ?
Karma saya mampu
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
8. Mata pelajaran apa yang paling Saudara ( i ) senangi dan berapa nilai rata - ratanya ?
Matematika
_______________________________________________________________________
9. Penguasaan Bahasa Asing ( S = Sedang, CB = Cukup Baik, B = Baik )
Tertulis Lisan
Bahasa Asing Keterangan
S CB B S CB B

10. Penguasaan Komputer ( S = Sedang, CB = Cukup Baik, B = Baik )

Program S CB B Keterangan

Word ✓

III. RIWAYAT KESEHATAN

163/50
Tinggi / Berat Badan / Golongan Darah : ____________________________________
No Jenis Penyakit Yang Pernah Diderita Lama Sakit Dari Tahun s/d Tahun

Jenis Kecelakaan Berat Yang Lama Akibat yang Diderita Dari Tahun s/d
No
Pernah Dialami Kecelakaan Sekarang Tahun

Apakah Saudara ( i ) merokok ?

Tidak
_______________________________________________________________________
Apakah Saudara ( i ) mempunyai gangguan jasmani yang tetap / keras ? Mengapa ?
Tidak
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Apakah kesehatan keluarga Saudara ( i ) baik – baik saja ?
Baik-baik saja
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Form SUN-HRD005, rev : 0, 20.04.16

 5 of 9
IV. PENGALAMAN KERJA

1. Berikan uraian pekerjaan pada masing – masing Perusahaan yang pernah Saudara ( i ) jabat
(sesuai dengan yang tercantum pada halaman pertama) :

• JOB DESCRIPTION ( TUGAS ; WEWENANG ; TANGGUNG JAWAB )

• STRUKTUR ORGANISASI

Metoocel : Indomaret :
-melayani konsumen - melayani konsumen yang
membayar maupun membeli bayar dengan menggunakan
-stok all barang tunai maupun non tunai
-mencapai target barang - mencapai target penjualan
yang dijual khusus
-kebersihan area toko -pembukuan sales
-pembukuan sales SPG -display barang
-pembukuan sales -menjaga kebersihan area
keseluruhan toko toko
-bertanggung jawab penuh - menghitung/memantau
area kasir stok barang

Form SUN-HRD005, rev : 0, 20.04.16

 6 of 9
2. Siapa atasan Saudara ( i ) ? Sebutkan nama dan jabatannya.
Pak Ferry sebagai manager
_______________________________________________________________________
Pak Vian sebagai kepala toko
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3. Berapa banyak bawahan Saudara ( i ) ?
_______________________________________________________________________
4. Bagaimana hubungan Saudara ( i ) dengan atasan – atasan terdahulu ? Mengapa ?
Meskipun saya sudah tidak bekerja hubungan saya sama
_______________________________________________________________________
atasan masih sangat baik sampai sekarang
_______________________________________________________________________
5. Masalah – masalah penting apa saja yang pernah Saudara ( i ) hadapi dan bagaimana
mengatasinya ? ( dalam pekerjaan atau dalam hubungan dengan orang lain )
Saya mengatasinya dengan tenang dan saya yakin
_______________________________________________________________________
bisa melaluinya
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
6. Pernahkah Saudara ( i ) melakukan perubahan / pembaharuan di Perusahaan terdahulu ?
Perubahan / pembaharuan apa saja yang Saudara ( i ) lakukan ?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
7. Apakah Saudara ( i ) puas atas kemajuan yang Anda capai pada Perusahaan
terdahulu ?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
8. Menurut pendapat Saudara ( i ), apa dan siapa yang paling utama mendorong
Anda hingga sampai pada taraf kemajuan seperti sekarang ?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
9. Apabila Saudara ( i ) menghadapi persoalan dalam pekerjaan dan harus
mengambil keputusan, apa yang Saudara ( i ) kerjakan ?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

V. AKTIVITAS SOSIAL DAN KEGIATAN LAIN

1. Apakah Saudara ( i ) mempunyai kenalan di Perusahaan kami ?

Sebutkan namanya !
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2. Sebutkan referensi Saudara ( i ) ( Sedikitnya dua orang )
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Form SUN-HRD005, rev : 0, 20.04.16

 7 of 9
3. Apakah hobby Saudara ( i ) ?
_______________________________________________________________________
4. Bagaimana Saudara ( i ) mengisi waktu yang luang ?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5. Topik – topik apa saja yang Saudara ( i ) baca ?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
6. Apakah Saudara ( i ) berlangganan surat kabar atau majalah ? Sebutkan !
• Surat kabar : ___________________________________________
• Majalah : ___________________________________________
7. Apakah Saudara ( i ) memiliki kendaraan ? Sebutkan !
• Nomor SIM : ___________________________________________
• Dikeluarkan di : ___________________________________________
8. Apakah Saudara ( i ) pernah ke luar negeri ? Kapan dan untuk keperluan apa ?
_____________________________________________________________________
9. Organisasi apa saja yang Saudara ( i ) ikuti ?
Periode Jabatan
Nama Organisasi Jenis Organisasi Jabatan
(Th....s/d Th....)

VI. MINAT DAN KONSEP PRIBADI

1. Mengapa Saudara ( i ) ingin bekerja di Perusahaan kami ?

Karena saya butuh pekerjaan yang tidak
_______________________________________________________________________
jauh dari kemampuan saya
_______________________________________________________________________
2. Apa yang Saudara ( i ) ketahui mengenai Perusahaan kami ?
Saya belum tahu
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3. Jelaskan kontribusi yang dapat Saudara ( i ) berikan sehubungan dengan Posisi
yang Anda lamar !
Saya akan bekerja sesuai dengan SOP
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4. Uraikan apa yang Saudara ( i ) lakukan jika Anda menduduki jabatan
tersebut !
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5. Jenis pekerjaan yang Saudara ( i ) senangi ?
Perencana Pelaksana
✓
Alasannya : ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Form SUN-HRD005, rev : 0, 20.04.16

 8 of 9
6. Sifat pekerjaan yang Saudara ( i ) senangi ?
Penelitian ✓ Teknis Non Teknis
Alasannya : ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
7. Lingkungan / suasana pekerjaan yang Saudara ( i ) senangi ?
Pabrik Kantor Lapangan Laboratorium
✓ ✓
Alasannya : ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
8. Pekerjaan dan lingkungan yang Saudara ( i ) paling tidak senangi ? Alasannya ?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
9. Apa cita – cita hidup Saudara ( i ) ?
Saya ingin menjadi orang sukses
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
10. Apa rencana Saudara ( i ) untuk mencapai cita – cita tersebut ?
Usaha,bekerja,menabung
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
11. Tipe orang yang bagaimana yang Saudara ( i ) senangi ?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
12. Terhadap hal – hal apakah yang Saudara ( i ) paling sulit dalam mengambil
keputusan ?
Kalau disuruh bekerja diluar kota
_______________________________________________________________________
Surabaya
_______________________________________________________________________

VII. LAIN - LAIN

1. Apa saja kelebihan dan kekurangan Saudara ( i ) ?

Saya mau belajar
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2. Kalau Saudara ( i ) mempunyai kesulitan, siapakah yang terkena dampaknya ?
Saya sendiri
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

NB : REFERENSI KERJA DIBERIKAN APABILA TELAH BEKERJA MINIMAL 2 TAHUN

3 Desember 2022
Surabaya, _____________________

Apabila terbukti ada jawaban-jawaban saya tidak sesuai dengan sesungguhnya maka saya bersedia dikeluarkan

Linda ayu purwaningsih

_______________________________
Nama Terang

Form SUN-HRD005, rev : 0, 20.04.16

 9 of 9
VIII. KOMPENSASI & BENEFIT

1. Pengalaman Kerja

Nama Perusahaan Bidang Usaha Bagian / Jabatan Masa Kerja Gaji Terakhir

Metoocell Retail Kasir/spg 1 thn 4.200.000

Indomaret Retail Kasir 2,5 thn 4.350.00

2. Salary yang diinginkan 3.500.000 S/d 4.000.000

: ___________________________________________

Sesuai dengan ketentuan perusahaan

3. Fasilitas yang diinginkan : ___________________________________________

3 Desember 2022
Surabaya, _____________________

Apabila terbukti ada jawaban-jawaban saya tidak sesuai dengan sesungguhnya maka saya bersedia dikeluarkan

Linda ayu purwaningsih

_______________________________
Nama Terang

Form SUN-HRD005, rev : 0, 20.04.16