DATA KARYAWAN

Nomor Registrasi :

I IDENTITAS PRIBADI
1 Nama : ______________________________________________________________
2 Tempat & Tanggal Lahir : ______________________________________________________________
3 Suku : ______________________________________________________________
4 Alamat di Jakarta : ______________________________________________________________
______________________________________No. Telp_________________
5 Alamat diluar Jakarta : ______________________________________________________________
______________________________________No. Telp_________________
6 Agama : ______________________________________________________________
No. KTP : ______________________________________________________________
Status Pernikahan : Single / bertunangan sejak tgl_______________________________________
Menikah sejak tanggal____________________________________________
Bercerai sejak tanggal____________________________________________

II KELUARGA DAN LINGKUNGAN

1 (Susunan keluarga (Istri / Suami & Anak)
Anggota Kel Nama L/P Tempat & Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
Istri/Suami
Anak ke 1
Anak Ke 2
Anak Ke 3
Anak Ke 4

2 Susunan Keluarga (Ayah,Ibu & Saudara sekandung termasuk sdr/sdri)

Anggota Kel Nama L/P Tempat & Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
Ayah
Ibu
Anak ke 1
Anak ke 2
Anak ke 3
Anak ke 4
Anak ke 5
Anak ke 6
Anak ke 7
Anak ke 8
Anak ke 9
Catatan : Bila Sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan semasa hidupnya.

Page : 1 / 3 FR-HRD-02/ Rev.: 00

 DATA KARYAWAN

3 Apakah Sdr Masih mendapat bantuan untuk biaya hidup ? ( ) Ya ( ) Tidak

Bila "YA" dari siapa ?______________________________________________________________________
Bentuk bantuan dan besarnya_______________________________________________________________

4 Apakah Sdr. Mempunyai tanggungan lain selain istri dan anak sendiri (bagi yang sudah menikah)__________
Apakah Sdr/sdri sudah mempunyai tanggungan ? (Bagi yang belum menikah)
( ) YA ( ) TIDAK
Bila YA Siapa dan berapa besarnya___________________________________________________________
5 Status Tempat Tinggal
( ) Rumah Pribadi ( ) Rumah kontrakan ( ) Rumah famili
( ) Rumah Orang Tua ( ) Rumah Kost
( ) Rumah keluarga Istri / Suami

III RIWAYAT PENDIDIKAN

1 Pendidikan Formal
Nama Sekolah Jurusan Kota Tahun Lulus / Tidak
SD
SMP
SMU
D3
S1

2 Pendidikan Informal (Kursus, Training, Lokakarya, dll)

Bidang Tahun Tempat Jenis Training Sertifikat / tidak

3 Siapa yang membiayai pendidikan sdr selama ini?_______________________________________________

4 Tulis karya ilmiah Sdr. (Artikel/Buku/Skripsi,dll)__________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Page : 2 / 3 FR-HRD-02/ Rev.: 00

 DATA KARYAWAN

5 Bahasa asing dan daerah yang dikuasai

Bahasa Tertulis Lisan Aktif / Pasif

( pilih salah satu) B=Baik, S=Sedang, K=Kurang

IV RIWAYAT PEKERJAAN
Nama Perusahaan Tempat Masa Kerja Jabatan Alasan Pindah

V AKTIVITAS SOSIAL DAN KEMASYARAKATAN

1 Apakah hobby / kegemaran Sdr ?____________________________________________________________
2 Bagaimana cara Sdr/I mengisi waktu luang ?___________________________________________________

3 Surat kabar, majalah atau buku-buku apa yang sdr baca?_________________________________________

VI LAIN-LAIN
1 Tinggi badan sdr/I_______________Cm, Berat badan____________Kg, Gol Darah_____________________
2 Apakah Sdr/I pernah menderita sakit berat atau lama ? ( ) Pernah ( ) Tidak
Apabila pernah sakit apa ? Dan berapa lama ?__________________________________________________

Catatan
Apabila keterangan yang diberikan ada yang tidak sesuai dengan kenyataan, maka pihak perusahaan
berhak memutuskan hubungan kerja atau menuntut pelamar sesuai dengan hukum yang berlaku.

Jakarta,

_____________________________
(tanda tangan dan nama jelas)

Page : 3 / 3 FR-HRD-02/ Rev.: 00