FORMULIR APLIKASI KERJA KARYAWAN

PT MODANO ENERGI INDONESIA

MOHON DI ISI DENGAN HURUF CETAK

1. IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap : _______________________________________

Tempat / Tgl. Lahir : _______________________________________

Jenis kelamin : _______________________________________

Agama : _______________________________________

Status Marital : _______________________________________

Alamat ( sesuai KTP ) : _______________________________________

Alamat korespondensi : _______________________________________

Nomor (KTP/SIM/PASPOR)* : _______________________________________

2. IDENTITAS KELUARGA

2.1. Ayah

Nama Ayah : _______________________________________

Usia : _______________________________________

Pekerjaan : _______________________________________

Alamat : _______________________________________

Pendidikan : _______________________________________

2.2 Ibu

Nama Ibu : _______________________________________

Usia : _______________________________________

Pekerjaan : _______________________________________
Alamat : _______________________________________

Pendidikan : _______________________________________

2.3 Saudara kandung :

No Nama Usia Pendidika Pekerjaan Alamat

n

2.4 Istri / Suami

Nama Istri/Suami : _______________________________________

Usia Istri/Suami : _______________________________________

Pekerjaan Istri / Suami : _______________________________________

Pendidikan Istri/Suami : _______________________________________

No Nama Anak Usia Pendidikan Pekerjaan

1
2
3
4

3. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN KEAHLIAN

No Pendidikan Institusi Jurusan Tahun lulus

1 TK
2 SD
3 SMP
4 SMA
5 Diploma
6 Sarjana
7 Pascasarjana

No Keahlian / Kursus Institusi Jurusan Tahun lulus

1
2
3
4
5
6
7

4. RIWAYAT KESEHATAN

4.1Apakah Anda pernah mengalami sakit parah ? (Ya/Tidak*)

Jika ya, sakit apa ?

4.2 Apakah Anda pernah mengalami rawat inap di Rumah Sakit ?

Jika pernah, kapan dan sakit apa ?

5. LAIN-LAIN

Sebutkan 3 orang yang dapat kami kontak sebagai referensi Anda ?

 Nama :
 Telepon :
 Pekerjaan :

 Nama :
 Telepon :
 Pekerjaan :

 Nama :
 Telepon :
 Pekerjaan :

Dalam keadaan darurat, siapa yang dapat dihubungi ?

 Nama :
 Telepon :
 Hubungan dengan Anda :
 PERNYATAAN

Formulir aplikasi ini saya isi dengan sebenar benarnya. Saya menyatakan
bahwa semua data yang saya tulis maupun lampirkan dalam aplikasi ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Saya memberi wewenang penuh
terhadap rekrutmen untuk mencari data yang diperlukan dengan cara apapun.

Saya juga bersedia untuk mematuhi semua peraturan perusahaan, dalam hal
ini PT. MODANO ENERGI INDONESIA, terutama mengenai Keselamatan dan
Kesehatan Kerja dan Lingkungan (K3L).

Apabila dikemudian hari terdapat data yang tidak benar, atau melakukan
pelanggaran, maka saya bersedia dikeluarkan dari perusahaan tanpa syarat
apapun dan menerima konsekuensi lain sesuai dengan hukum yang berlaku.

Dibuat di : _________________________________

Tanggal : _________________________________

Yang membuat pernyataan :

Tanda Tangan,

(__________________________)

Nama lengkap

*Coret yang tidak perlu