Foto

Daftar Isian Pelamar 3 x 4 cm

( Application Form )

Posisi / Jabatan yang dilamar : 1. ____________________________________

2. ____________________________________
A. IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap / Panggilan : ___________________________________________________ L/P
Tempat, Tanggal Lahir : ____________________ Kewarganegaraan : ________________
Agama : ____________________ Suku : ________________
Status Perkawinan : Belum Menikah Menikah Duda Janda

Kartu Identitas :
Jenis Nomor Diterbitkan di Kota Masa berlaku sampai dengan
KTP
SIM …….

NPWP…….

Alamat Lengkap : _________________________________________________________________________

( sesuai KTP ) _________________________________________________________________________
Kota : _____________________ Kode Pos : ___________________
No. Telp : _____________________ No. Hp : ___________________
Alamat Tinggal : _________________________________________________________________________
( Tulis “sda” jika _________________________________________________________________________
sama dengan Kota : _____________________ Kode Pos : ___________________
Alamat KTP ) No. Telp : _____________________ No. Hp : ___________________
Status Rumah : Milik Sendiri Ikut Orang Tua Milik Perusahaan
Ikut Wali Sewa / Kontrak Lainnya
Apakah Saudara punya kendaraan pribadi ? Tidak / Ya, _________________________________________________
Alamat e-mail : ________________________________________________________________
Hobby : ________________________________________________________________
Apakah ada keluarga / Saudara / Teman yang bekerja di Perusahaan ini ? Ya / Tidak
Jika ada : Nama : Jabatan :
Hubungan :

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan Formal

Tingkat Nama Sekolah Lokasi Jurusan Ijazah Tahun

Ada Tidak Dari Sampai
SD
SLTP
SLTA
DIPLOMA / S1
STRATA 2
 Prestasi yang pernah dicapai selama sekolah ( mis : juara kelas, lulusan terbaik, peringkat, dll )
__________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Pendidikan Non Formal ( Kursus / Lokakarya / Seminar / Workshop )

Jenis Penyelenggara Kota Sertifikat Periode Tahun

Ada Tidak Seminar

Penguasaan Bahasa ( Bahasa Daerah dan Bahasa Asing )

Isilah dengan BS = Baik Sekali, B = Baik, C = Cukup, K = Kurang

Jenis Bahasa Mendengar Bicara Membaca Menulis

C. RIWAYAT PEKERJAAN

Nama Perusahaan, Bidang Alasan berhenti

Periode Jabatan Penghasilan per bulan
Usaha, & No. Telepon bekerja

D. LATAR BELAKANG KELUARGA

1. Data Orang Tua

Ayah Ibu
Nama
Umur
Suku/Keturunan
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

Telp.

2. Saya anak ke _____________ dari ______________ bersaudara

3. Nama-nama saudara Kandung (termasuk diri Anda)
No Nama Status Usia Kota Pekerjaan
1
2
3
4
5
6

4. Data Pasangan ( diisi bagi yang sudah menikah )

No Nama Tempat & Tgl.Lahir Alamat No.Telp./HP Pekerjaan

5. Data Anak

No Nama Status Usia Sekolah/Pekerjaan Keterangan

E. PENGALAMAN ORGANISASI

Nama Organisasi Jabatan / Status Jenis Tempat / Periode Keterangan

Kegiatan Kota

F. RIWAYAT KESEHATAN
1. Penyakit yang pernah diderita :

Jenis Penyakit Tahun Lamanya Keterangan

2. Pernah mengalami kecelakaan pada tahun ______________,yang berakibat

_______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

G. Dalam keadaan darulat, kenalan yang dapat dihubungi :

Nama Alamat Telepon / HP

H. REFERENSI :
Sebutkan min. 2 (dua) nama kenalan (tidak ada hubungan keluarga) yang dapat memberikan keterangan / referensi
mengenai diri Anda :

Nama Alamat dan No.Telp Pekerjaan Status Hubungan

I. KONDISI KERJA YANG DIHARAPKAN :

1. Gaji yang diharapkan : __________________________________________
2. Fasilitas yang diharapkan : __________________________________________
3. Bersedia menjalani masa percobaan 3 bulan / kontrak : Ya / Tidak Beri lingkaran
4. Bersedia mengikuti psikotes yang diadakan perusahaan : Ya / Tidak Beri lingkaran
5. Bersedia melakukan perjalanan dinas luar kota : Ya / Tidak Beri lingkaran
6. Bersedia ditempatkan diluar kota : Ya / Tidak Beri lingkaran

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang diberikan di atas adalah benar. Apabila di kemudian hari
ternyata ada keterangan yang tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Jakarta, _______________________
Pelamar,

( ___________________________ )