FORMULIR CALON KARYAWAN

Foto 4 x 6

Posisi lamaran / jabatan yang diajukan : ____________________

( isi dengan tulisan tangan anda sendiri )

A. DATA PRIBADI
Nama Lengkap P / L
Alamat Saat ini ____________________________________________________________
____________________________________________________________

No. Tlp : No. HP :

Alamat Domisili ____________________________________________________________
____________________________________________________________

No. Tlp :
Tempat / Tanggal Lahir
Status 1. Lajang 2. Menikah 3. Janda / Duda ( Lingkari Nomor )
Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA, Negara : _ _ _ _ _ _ _ _ ( Lingkari Nomor )

B. PENDIDIKAN
Tahun Pendidikan
Jenjang Pendidikan Nama Instansi Pendidikan Kota
Dari Thn Sampai
1. SD
2. SMP
3. SMA
4. Akademi/Universitas
5. Akademi/Universitas
6. Kursus ____________
7. Kursus ____________
8. Kursus ____________

C. FASILITAS PRIBADI / DATA PROPERTI

Apakah Anda : Beri tanda V

1. Memiliki Rumah Sendiri ? Ya Tidak

2. Memiliki Tanah Sendiri ? Ya Tidak
3. Memiliki Mobil Sendiri ? Ya Tidak
4. Memiliki Sepeda Motor Sendiri ? Ya Tidak
5. Menyewa Rumah ? Ya Tidak
6. Memakai Rumah Milik Perusahaan ? Ya Tidak
7. Memakai Mobil Milik Perusahaan ? Ya Tidak
D. DATA KELUARGA

Orang Tua
Pendidikan Pekerjaan
Nama lengkap Usia
Terakhir Posisi Nama Instansi / Perusahaan
Ayah
Ibu

Saudara Kandung :
Nama Lengkap Usia Pendidikan Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Pasangan Suami/Istri :
Nama Lengkap Usia Pendidikan Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan

Anak-anak :
Nama Lengkap Usia Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Dalam Keadaan Darurat hubungi :

Nama Lengkap Alamat Hubungan Keluarga No. Telp/HP
1)
2)
E. DATA KETERAMPILAN LAINNYA

Training / Kursus
Nama Institusi Bidang / Topik Tahun Kota Dibiayai oleh

Bahasa yang dikuasai

Kemampuan
Nama Bahasa
Membaca Berbicara Menulis Ket. Nilai
K : Kurang
C : Cukup
B : Baik
BS : Baik Sekali

Prestasi

Jelaskan tugas dan tanggung jawab dari posisi lamaran / jabatan yang anda inginkan
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
F. SEJARAH PERUSAHAAN
Berikan riwayat pekerjaan anda dengan lengkap dan akurat, mulai dari pekerjaa

1. Bergabung dengan Perusahaan / Instansi ( Nama Perusahaan ) : __________________________________

Tahun Bulan Alamat Perusahaan / Telepon Gaji Bulanan :
Dari : Awal
Sampai : Jabatan : Tlp Kantor : Akhir
Jenis Usaha Total Karyawan :
Nama Atasan Nama Direktur :

2. Bergabung dengan Perusahaan / Instansi ( Nama Perusahaan ) : __________________________________

Tahun Bulan Alamat Perusahaan / Telepon Gaji Bulanan :
Dari : Awal
Sampai : Jabatan : Tlp Kantor : Akhir
Jenis Usaha Total Karyawan :
Nama Atasan Nama Direktur :

3. Bergabung dengan Perusahaan / Instansi ( Nama Perusahaan ) : __________________________________

Tahun Bulan Alamat Perusahaan / Telepon Gaji Bulanan :
Dari : Awal
Sampai : Jabatan : Tlp Kantor : Akhir
Jenis Usaha Total Karyawan :
Nama Atasan Nama Direktur :

4. Bergabung dengan Perusahaan / Instansi ( Nama Perusahaan ) : __________________________________

Tahun Bulan Alamat Perusahaan / Telepon Gaji Bulanan :
Dari : Awal
Sampai : Jabatan : Tlp Kantor : Akhir
Jenis Usaha Total Karyawan :
Nama Atasan Nama Direktur :

G. ASPEK DAN REFERENSI KHUSUS

1. Apakah Saudara masih mendapatkan bantuan ? Ya Tidak

Bila Ya, Dari siapa : __________________________________________________________________
Bentuk dan Jumlahnya : __________________________________________________________________

2. Apakah Saudara mempunyai tanggungan lain,

selain istri/suami/anak sendiri ? Ya Tidak
Bila Ya, untuk siapa : __________________________________________________________________
Bentuk dan Jumlahnya : __________________________________________________________________

3. Apakah Saudara pernah meninggalkan keluarga ? Ya Tidak

: __________________________________________________________________
Bila Ya, untuk keperluan
Berapa lama : __________________________________________________________________
4. Di jenjang pendidikan manakah Saudara merasa paling puas dengan prestasi yang dicapai ?
Jelaskan alasannya :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

5. Di jenjang pendidikan manakah Saudara merasa tidak puas ?

Jelaskan alasannya :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

6. Berapa banyak bawahan yang pernah Saudara pimpin secara langsung ?

_________________________________________________________________________________

7. Apakah Saudara pernah melakukan sesuatu perubahan / Ya Tidak

pembaharuan di perusahaan terdahulu?
Bila "Ya", perubahan / pembaharuan macam apa :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

8. Sebutkan nama orang - orang ( Maksimal 3 ) yang Saudara kenal di Perusahaan / Group Kami
No Nama Jabatan Alamat
1
2
3

9. Faktor apa yang merupakan kekuatan bagi Saudara ?

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

10. Faktor apa yang merupakan kelemahan bagi Saudara ?

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
H. INTERNAL PERUSAHAAN

Gaji yang diharapkan Rp. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Fasilitas yang diharapkan selain Gaji _______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________

Kapan Saudara dapat mulai bekerja ? Tanggal : Bulan : Tahun :

Bersediakah Saudara ditempatkan di
Kantor cabang kami yang di luar kota ? Ya Tidak

Bila "Tidak" sebutkan alasannya _______________________________________________

_______________________________________________

I. LAIN LAIN

Apakah Saudara pernah menderita

sakit keras / opname ? Ya Tidak

Bila "Ya", sakit apa dan berapa lama ? _______________________________________________

Gangguan jasmani tetap apa yang kerap

menggagu saudara ? _______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________

Apakah kesehatan keluarga saudara

baik - baik saja ? Ya Tidak

Bila "Tidak", siapa yang kerap kali men -

dapat gangguan ? Sakit apa ?

Dengan ini Saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis pada formulir ini adalah benar,
Saya memahami sepenuhnya dan bertanggung jawab atas segala hal yang saya sampaikan.

Jakarta, …………………………………………

…………………………………..……
Nama jelas Pemohon