FORMULIR WAWANCARA TERTULIS &

Another Hierarchical Design Studio DATA CALON PERSONEL AHD

Instruksi :
a. Isilah formulir ini selengkap mungkin, data yang diberikan sangat kami rahasiakan.
b. Bila keterangan yang diberikan tidak sesuai dengan kenyataan, Kantor berhak membatalkan
lamaran ini atau memutuskan hubungan kerja atau menuntut pelamar sesuai dengan hukum.
c. Bersedia menyerahkan foto copy ijazah dan surat keterangan lain yang kami perlukan dan
dinyatakan ada.

A. DATA PRIBADI

Nama lengkap : _______________________________________________________ L / P

Tempat, tanggal lahir : _______________________________________________________
Alamat sekarang : _______________________________________________________
No telepon : ____________ HP : _____________WA / BBM : _______________
Alamat email : _______________________________________________________
Alamat tetap : _______________________________________________________
No telepon : _______________________________________________________
Suku : _______________________________________________________
Agama : __________________ Tempat Ibadah _____________________
Status Marital : Belum menikah / Menikah / Tunangan / ______________________ *)
No KTP/SIM/…………. : _______________________________________________________
Keadaan Fisik :
a. Tinggi Badan : ___ _ cm b. Berat Badan : __ __ kg
c. Golongan Darah : O / A / B / AB*) d. Buta Warna : Ya / Tidak*)
e. Hobby :_ ______________________________________________
f. Penyakit yang sering diderita dan akibat yang dirasakan :
___________
g. Kecelakaan yang pernah dialami dan akibatnya :
____________________________________________________________________

B. DATA KELUARGA
1. Identitas Orangtua AYAH IBU
Nama Lengkap :
Usia :
Alamat sekarang :
No Telepon :
Agama :
Pendidikan Terakhir :

Formulir Wawancara Tertulis & Data Calon Personel AHD Hal 1

 Pekerjaan Terakhir :

2. Identitas Saudara Kandung Anda ( termasuk Anda ) :

Pendidikan
Nama Lengkap Usia Alamat Pekerjaan
Terakhir

3. Jika Anda sudah menikah, tuliskanlah identitas suami/istri Anda :

Pendidikan
Nama Lengkap Usia Pekerjaan Lama Bekerja
Terakhir

4. Jika Anda sudah memiliki anak, tuliskan identitas anak Anda :

Pendidikan
Nama Lengkap Usia Pekerjaan Lama Bekerja
Terakhir

5. Siapa yang menjadi tanggungan Anda ? ________________________________________________

6. Tempat tinggal : Rumah sendiri / Orang tua / Kontrak / _ _ ________________ *)
7. Jika Anda kost/kontrak, biaya total per-bulan atau per-tahun : ______________________________

C. DATA PENDIDIKAN
Pendidikan Formal

Tingkat TahunLulus/ Nilai

Nama Sekolah Jurusan Kota
Pendidikan s/d tingkat… ( IPK )
Univ/Akademi

Univ/Akademi

SMU

SMP

SD

1. Apa yang membuat Anda memilih jurusan tersebut pada pendidikan terakhir ?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Formulir Wawancara Tertulis & Data Calon Personel AHD Hal 2

 2. Dalam mata pelajaran apa Anda merasa paling puas ? Jelaskan !
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Dalam mata pelajaran apa Anda merasa paling tidak puas ? Jelaskan !
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. Prestasi/penghargaan pendidikan yang pernah Anda peroleh :
___________________________________________________________ tahun _________
___________________________________________________________ tahun _________
5. Bahasa daerah dan atau bahasa asing yang dikuasai :
a. Aktif : __________________________________________________________________
b. Pasif : __________________________________________________________________

6. Pendidikan Non Formal

Kursus/Training Penyelenggara Kota Jangka Waktu

7. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Instansi Kota Jangka Waktu

D. DATA PENGALAMAN KERJA

1. Tuliskan secara berurutan pengalaman kerja Anda :

Jangka Waktu
Nama Perusahaan & Kota Jabatan Terakhir
Bln . . . sd Bln . . .

2. Tuliskan spesifikasi gaji dan fasilitas yang diperoleh di perusahaan terakhir :

- Gaji pokok : ______________________________________
- Pph 21 ditanggung oleh : ______________________________________

Formulir Wawancara Tertulis & Data Calon Personel AHD Hal 3

 - Bonus : ______________________________________
- Gaji bersih ( take home pay ) : _____________________________________
- Fasilitas yang diperoleh : ______________________________________
______________________________________
3. Prestasi yang pernah Anda capai di perusahaan terakhir :
___________________________________________________________________________
_______________________________________________ _________________________

E. LAIN-LAIN
1. Minat
a. Anda lebih menyukai bekerja di ( Berilah tanda (  ) pada pilihan Anda ) :
( ) Lapangan / dinas luar ( ) Dalam ruang kerja (di balik meja )
( ) Lingkungan kerja, tapi terjun langsung ke lapangan
Alasan : _____________________________________________________________
b. Anda lebih menyukai bekerja pada perusahaan yang cenderung :
( ) Dikerjakan secara mandiri tanpa kelompok
( ) Dikerjakan secara mandiri dalam kelompok
( ) Banyak menghadapi orng / pihak luar
Alasan : _____________________________________________________________
c. Jenis pekerjaan yang diminati ___________________________________________
2. Apa yang membuat Anda tertarik untuk bekerja di bidang konstruksi ?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Bila Anda dapat bergabung, kontribusi apa yang dapat Anda berikan untuk mengembangkan
Studio AHD ?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Sumber lamaran Anda melalui :
( ) Iklan/selebaran di _______________________________________________________
( ) Diberitahu oleh staff di ______________________________ ( ) Melamar sendiri

3. Tuliskan rencana Anda untuk 3 tahun mendatang

__________________________________________________________________________
4. Apakah Anda bersedia menerima gaji dan fasilitas yang diperoleh sesuai dengan standar
yayasan dan prestasi yang Anda capai ? Ya / Tidak *)
Jika tidak, spesifikasi gaji dan fasilitas apa yang diharapkan ?
a. Gaji bersih (take home pay ) : _______________________________________________
b. Fasilitas yang diharapkan : ________________________________________________

Formulir Wawancara Tertulis & Data Calon Personel AHD Hal 4

 7. Apakah Anda bersedia (Berilah tanda ( ) pada pilihan Anda ) :
( ) Menjalani masa percobaan yang berlaku di kantor
( ) Mengikuti pemeriksaan psikologis
( ) Mengikuti pemeriksaan medis
( ) Transportasi diatasi sendiri

10. Jika Anda diterima di kantor kami, kapan Anda dapat mulai bekerja ?
__________________________________________________________________________

11. Tuliskan nama atasan di tempat kerja terdahulu yang dapat memberikan referensi jika
dibutuhkan oleh yayasan kami :
Nama Alamat No Telepon / HP

Keterangan ini saya buat dengan sejujurnya dan sesuai dengan yang sebenarnya.

Surabaya, _____________________

( __________________________ )

Formulir Wawancara Tertulis & Data Calon Personel AHD Hal 5