1. DATA PRIBADI
Nama lengkap : ____________________________________________________
Nama pangilan : _________________________ Jenis Kelamin: L/P(*)
Tempat / Tanggal lahir : ______________________________________________
Agama : _______________
2. DATA KELUARGA
Hubungan Nama L/P Usia Pend. Terakhir Pekerjaan
Ayah L
Ibu P
Suami / Istri
Anak I
Anak II
Anak III
3. PENDIDIKAN FORMAL
Jenjang Nama Institusi Kota Jurusan Thn. Masuk Thn. Lulus Gelar
S2
S1
Akademi
SMA
SMP
SD
8. INFORMASI LAIN
a. Penyakit berat yang pernah diderita:
Jenis Penyakit Tahun Lamanya Keterangan
l. Apakah Anda bersedia mengikuti proses seleksi di KP. Buaran RT/RW 02/01 Desa
Lambangsari Kec. Tambun Selatan Kab. Bekasidengan biaya sendiri? Jelaskan.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________