EXIT INTERVIEW FORM

Kuesioner ini di adakan untuk meningkatkan budaya kerja dan iklim kerja secara umum di
XXXXXX. Pendapat dan saran anda akan membantu kami untuk membuat budaya kerja
semakin memuaskan dan memenuhi keinginan kepuasan kerja. Kami akan menghargai jika
anda meluangkan waktu untuk mengisi dan merespon beberapa pertanyaan dibawah.
Semua jawaban anda akan dirahasiakan. Terimakasih.

Nama : Bagian : Tgl Masuk :

NIK : Dept : Tgl Keluar :
Jabatan : Superior : Telp. / HP :

I. ALASAN MENGUNDURKAN DIRI :

1. Apa alasan anda mengundurkan diri dari perusahaan ? (Max. 3)

Gaji yang lebih menarik Karir yang lebih baik

Tunjangan yang lebih menarik Lokasi kerja/Kota kurang sesuai

Hubungan dengan atasan Hubungan dengan rekan kerja

kurang harmonis kurang harmonis

Jenis Pekerjaan kurang sesuai Keluarga

Pindah tempat tinggal Lain- lain (sebutkan)

…………………………

2. Apa rencana anda setelah mengundurkan diri dari perusahaan ?

Bekerja di perusahaan lain Lain-lain (sebutkan)

Wiraswasta /wirausaha ………………………….

II.
GOOD POOR
1. Jenis pekerjaan yang diberikan perusahaan
2. Sistem penilaian kinerja di perusahaan
3. Peraturan / Kebijakan perusahaan
4. Variasi dari tanggung jawab pekerjaan
5. Apresiasi terhadap kerja anda
6. Kenyamanan tempat kerja (Suhu,kebisingan,debu,dll)
7. Sistem Prosedur dan Peralatan K3
 8. Kesempatan menggunakan kemampuan dan bakat
9. Kesempatan belajar kemampuan atau keahlian baru
10. Kesempatan untuk peningkatan karir
11. Kesempatan untuk mendapatkan pelatihan

III.
12. Imbalan jasa yang anda terima (Gaji, Bonus,THR,dll)
13. Fasilitas yang anda terima (kesehatan, tempat tinggal,dll)
14. Sarana aktifitas diluar pekerjaan (Olahraga,musik,hobby,dll)
15. Kelengkapan peralatan dan perlengkapan kerja

IV.
16. Interaksi dengan atasan (Support,bimbingan,Komunikasi,dll)
17. Interaksi dengan rekan kerja
18. Interaksi dengan bawahan

V.
 Apa yang paling memuaskan dari pekerjaan anda ?

 Apa yang paling tidak memuaskan dari pekerjaan anda?

 Saran untuk perusahaan agar menjadi lebih baik?

Terimakasih atas kesediaan anda untuk mengisi Kuesioner ini.

Semoga sukses.

……… , ……./……../……..
Pembuat, Interviewer

(……………….) (………………………….)