PT.

EIGERINDO MPI
Jl. Raya Kopo Soreang Km. 11,5/ No. 127A
Katapang, Bandung - 40971
Jawa Barat, Indonesia
Phone : (022) 8778 6767/ 8778 6868
Fax : (022) 9778 6790

FORMULIR DATA PELAMAR

PETUNJUK PENGISIAN
Isilah semua data di bawah ini dengan lengkap dan jelas dengan menggunakan huruf cetak!

A. DATA PRIBADI

PEKERJAAN YANG DILAMAR : _______________________________________

NAMA LENGKAP : _______________________________________ Foto
NAMA PANGGILAN : _______________________________________
JENIS KELAMIN : Pria Wanita
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : _______________________________________
ALAMAT : ___________________________________________________
___________________________________________________
TELP. ________________ HP. ______________________
AGAMA : __________________ KEBANGSAAN : ____________________
NO IDENTITAS : ___________________________________________________
STATUS PERKAWINAN : Menikah Belum Menikah Janda/Duda
TEMPAT TINGGAL : Sendiri Ikut orang tua Kost/Kontrak
KENDARAAN : Milik sendiri Kantor Orang tua
JENIS : ____________________________________________________
ALAMAT EMAIL : ____________________________________________________
B. SUSUNAN KELUARGA (termasuk pelamar)
A. DATA PRIBADI
HUBUNGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN TERAKHIR
NAMA L/P USIA KET.
KELUARGA TERAKHIR JABATAN PERUSAHAAN
AYAH
IBU
SAUDARA 1
SAUDARA 2
SAUDARA 3
SAUDARA 4
SAUDARA 5
ISTERI/SUAMI
ANAK 1
ANAK 2
ANAK 3
C. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

TAHUN LULUS/
TINGKAT NAMA SEKOLAH TEMPAT/KOTA JURUSAN
MASUK KELUAR TIDAK

1
SD
SLTP
SLTA
AKAD./UNIV.

D. KURSUS/PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

BIDANG/JENIS LEMBAGA TEMPAT/KOTA LAMA KURSUS TAHUN DIBIAYAI OLEH

E. PENGETAHUAN BAHASA ASING (Isi dengan : BAIK, CUKUP, KURANG)

BAHASA BICARA MENDENGAR MEMBACA MENULIS PEMAKAIAN

Aktif Pasif
Aktif Pasif
Aktif Pasif

F. PENGALAMAN ORGANISASI / KEGIATAN SOSIAL

TAHUN NAMA ORGANISASI JENIS KEGIATAN JABATAN

G. HOBBY DAN KEGIATAN WAKTU LUANG

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2
H. RIWAYAT PEKERJAAN (Mulai dengan pekerjaan sekarang)

1. NAMA PERUSAHAAN :

ALAMAT & NO. TELP :

JENIS USAHA :

JABATAN :

LAMA BEKERJA : s/d

ALASAN BERHENTI :
2. NAMA PERUSAHAAN :

ALAMAT & NO. TELP :

JENIS USAHA :

JABATAN :

LAMA BEKERJA : s/d

ALASAN BERHENTI :
3. NAMA PERUSAHAAN :

ALAMAT & NO. TELP :

JENIS USAHA :

JABATAN :

LAMA BEKERJA : s/d

ALASAN BERHENTI :

I. REFERENSI (Kepada siapa kami dapat menanyakan diri anda lebih lengkap)

NAMA ALAMAT/TELEPON PEKERJAAN HUBUNGAN

Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan mendesak

J. Uraikan tugas dan tangung jawab anda pada jabatan anda yang terakhir

3
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

K. Gambarkan struktur organisasi yang memperlihatkan posisi anda di tempat anda

terakhir bekerja

L. KUESIONER

JAWABAN
PERTANYAAN
YA TIDAK PENJELASAN
Apakah anda pernah melamar di group/perusahaan ini
sebelumnya? Kapan dan sebagai apa?

4
Selain di sini, di perusahaan mana lagi anda melamar saat
ini? Sebagai apa?
Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat
anda kerja saat ini?
Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan/part time?
Dimana dan sebagai apa?
Apakah anda keberatan bila kami meminta referensi pada
perusahaan tempat anda pernah bekerja?
Apakah anda mempunyai teman/saudara yang bekerja di
group/perusahaan ini? Sebutkan!
Apakah anda pernah mengkuti psikotest? Kapan, dimana,
dan untuk tujuan apa?
Apakah anda pernah menderita sakit
keras/kronis/kecelakaan/operasi? Sebutkan!
Apakah anda bersedia bertugas ke luar kota?
Apakah anda bersedia ditempatkan di luar kota? Sebutkan
kota/daerah prioritas!
Bersediakan anda untuk melaksanakan ikatan kerja untuk
kurun waktu tertentu (kontrak)?
Macam pekerjaan/jabatan apakah yang sesuai dengan cita-
cita anda?
Jenis pekerjaan bagaimana yang tidak anda sukai?
Bila diterima, kapankah anda dapat mulai bekerja?

Dengan ini, saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas benar isinya.
Dengan menandatangani formulir ini saya menyatakan bertanggung jawab terhadap kebenaran data
yang saya tuliskan dalam formulir lamaran ini.

Bandung, …………………………………

____________________