Dengan ini kami menginformasikan bahwa karyawan dengan keterangan

dibawah ini ;

Nama : HANIF AZAR

NIK : 113E001
Joint Date : 21/03/2011
Status Karyawan : Tetap
Bagian : Produksi Plant-3
Penempatan : Plant-3

Bahwa Karyawan tersebut mengalami Kecelakaan Lalu Lintas yang terjadi di

Tanggal : 12 MEI 2018 Dengan Lokasi kejadian di PASURUAN atas Kejadian
tersebut Karyawan mengalami Luka berupa Patah tulang Paha Bagian Kanan
dan dilakukan tindakan medis berupa Operasi di Rumah sakit. Atas petunjuk
Dokter, saudara Hanif Azar dipersilahkan melepaskan Egrang dan diterapi Jalan,
Namun yang terjadi justru pertumbuhan tulang mengalami kesalahan sehingga
tidak sempurna dan mengalami pembengkokan. Atas kejadian tersebut
dilakukan kembali operasi yang kedua. Selama pengobatan menggunakan biaya
pribadi sebanyak Rp. 60.000.000 dikarenakan bukan kejadian yang ditanggung
BPJS Ketenaga Kerjaan.

Sampai dengan terbitnya surat ini, karyawan yang bersangkutan tidak bisa
melakukan kegiatan sesuai dengan Perjanjian Kerja berupa Surat Pengangkatan
sebagai Karyawan tetap sejak tanggal 28 APRIL 2018.
Atas Informasi tersebut maka kami menyampaikan sbb :
1. Berdasarkan Keterangan Unfit Condition dari Dokter (terlampir)
2. Masa Istirahat selama sakit lebih dari 12 Bulan
Maka kami memutuskan untuk melakukan Putus Hubungan Kerja dikarenakan
sakit berkepanjangan ( rincian perhitungan terlampir).

Demikian berita acara ini kami buat untuk digunakan dengan sebaik - baiknya.