DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SARDIKA
Jabatan : Bendahara Kampung

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas Nomor : 090 / 840 Tanggal 28 Nopember 2015, dengan ini
saya menyatakandengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya Transport, Biaya Penginapan dan/atau biaya lain dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-buktipengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Makan 4 Hr x Rp 50.000,- Rp 200,000

2 Biaya Transport Kaloy Ke Langsa PP Rp.100.000,- Rp 100,000

3 Uang Saku 4 Hr x Rp.50.000 Rp 200,000

Jumlah Rp 500,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas danapabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, sebut kepada
Bendahara Kampung.saya bersedia untuk menyetor kelebihan ter-sebut kepada Bendahara
Kampung.

Demikian pernyataan ini saya buat sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui: Pelaksana Perjalanan Dinas

Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
Kampung Kaloy

SARDIKA
JEMATSYAH

Mengetahui:
Datok Penghulu Kampung Kaloy

RABIANSYAH
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SUPRAYETNO
Jabatan : Sekretaris Kampung

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas Nomor : 090/ 840 Tanggal 28 Desember 2015, dengan ini
saya menyatakandengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya Transport, Biaya Penginapan dan/atau biaya lain dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-buktipengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Makan 4 Hr x Rp 50.000,- Rp 200,000

2 Biaya Transport Kaloy Ke Langsa PP Rp.100.000,- Rp 100,000

3 Uang Saku 4 Hr x Rp.50.000 Rp 200,000

Jumlah Rp 500,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas danapabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, sebut kepada
Bendahara Kampung.saya bersedia untuk menyetor kelebihan ter-sebut kepada Bendahara
Kampung.

Demikian pernyataan ini saya buat sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui:
Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Pelaksana Perjalanan Dinas
Kampung Kaloy

JEMATSYAH SUPRAYETNO

Mengetahui:
Datok Penghulu Kampung Kaloy

RABIANSYAH
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RABIANSYAH
Jabatan : Datok Penghulu

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas Nomor : 900/ 840 Tanggal 28 Nopember 2015, dengan ini
saya menyatakandengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya Transport, Biaya Penginapan dan/atau biaya lain dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-buktipengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Makan 4 Hr x Rp 50.000,- Rp 200,000

2 Biaya Transport Kaloy Ke Langsa PP Rp.100.000,- Rp 100,000

3 Uang Saku 4 Hr x Rp.75.000 Rp 300,000

Jumlah Rp 600,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas danapabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, sebut kepada
Bendahara Kampung.saya bersedia untuk menyetor kelebihan ter-sebut kepada Bendahara
Kampung.

Demikian pernyataan ini saya buat sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui:
Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
Kampung Kaloy Pelaksana Perjalanan Dinas

JEMATSYAH RABIANSYAH

Mengetahui:
Datok Penghulu Kampung Kaloy

RABIANSYAH
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RABIANSYAH
Jabatan : Datok Penghulu

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas Nomor : 900/ 842 Tanggal 26 Desember 2015, dengan ini
saya menyatakandengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya Transport, Biaya Penginapan dan/atau biaya lain dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-buktipengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Penginapan 4 Hr x Rp.400.000 Rp 1,600,000

2 Makan 5 Hr x Rp 185.000,- Rp 925,000

3 Uang Saku 5 Hr x Rp.175.000 Rp 875,000

4 Angkutan Setempat 4 Hr x Rp.125.000 Rp 500,000

5 Transport Kuala Simpang Ke Banda Aceh PP Rp.500.000,- Rp 500,000

Jumlah Rp 4,400,000

Perjalanan Dinas danapabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, sebut kepada
Bendahara Kampung.saya bersedia untuk menyetor kelebihan ter-sebut kepada Bendahara

Demikian pernyataan ini saya buat sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui:
Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
Kampung Kaloy Pelaksana Perjalanan Dinas

JEMATSYAH RABIANSYAH

Mengetahui:
Datok Penghulu Kampung Kaloy

RABIANSYAH