PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

KECAMATAN KARANG BARU

KAMPUNG KEBUN AFDELING SELELEH
Jalan : No : Kode Pos

KEPUTUSAN DATOK PENGHULU KAMPUNG …….

NOMOR : ……. TAHUN 2021

TENTANG

PENETAPAN DATA SDGs DESA

HASIL PENDATAAN DESA TAHUN 2021

DATOK PENGHULU KAMPUNG

Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 3 huruf h Peraturan

Menteri Desa Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Nomor
21 Tahun 2021 tentang Pedoman Umum Pembangunan
Desa dan Pemberdayaan Masyarakat Desa bertujuan
untuk meningkatkan Pembanguan Desa dan
Pemberdayaan Masyarakat Desa sesuai dengan
kewenangan berdasarkan hak asal usul dan kewenangan
lokal skala desa;
b. bahwa untuk melaksanakan pembangunan dalam skala
desa tersebut, pelaksanaannya sesuai dengan daftar
skala prioritas pembangunan desa baik fisik, ekonomi
dan sosial budaya, maka perlu memfokuskan arah
kebijakan pembangunan desa pada pencapaian SDG’s
Desa;
c. bahwa SDG’s Desa tersebut mempertajam arah
kebijakan perencanaan pembangunan desa yang sesuai
dengan kondisi objektif desa yang wajib ditetapkan
dengan Peraturan Datok Penghulu;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu
menetapkan Keputusan Datok Penghulu Kampung ……
tentang Penetapan Data SDGs Desa Hasil Pendataan
Desa Tahun 2021.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 4 Tahun 2002 tentang

Pembentukan Kabupaten Aceh Barat Daya, Kabupaten
Gayo Lues, Kabupaten Aceh Jaya, Kabupaten Nagan
 Raya dan Kabupaten Aceh Tamiang di Provinsi Nanggroe
Aceh Darussalam (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2002 Nomor 17, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4176);

2. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang

Pemerintahan Aceh (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2006 Nomor 62, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4633);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang

Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539), sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun
2015 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah
Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5717);
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 59 Tahun
2017 Tentang Pelaksanaan Pencapaian Tujuan
Pembangunan Berkelanjutan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 136);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis
Peraturan di Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 2091);
7. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal, dan Transmigrasi Nomor 2 Tahun 2016
tentang Indeks Desa Membangun (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 300);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 20 Tahun 2018 tentang Pengelolaan Keuangan
 Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018
Nomor 611);
9. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal, dan Transmigrasi Nomor 16 Tahun 2019
tentang Musyawarah Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 1203);
10. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal, dan Transmigrasi Nomor 13 Tahun 2020
tentang tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun
2021 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 1035);
11. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal, dan Transmigrasi Nomor 21 Tahun 2020
tentang Pedoman Umum Pembangunan Desa dan
Pemberdayaan asyarakat Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 1633);
12. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor
222/PMK.07/2020 tentang Pengelolaan Dana Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor
1641);
13. Peraturan Bupati Aceh Tamiang Nomor …… Tahun 2020
Tentang Tata Cara Pembagian Penyaluran dan Prioritas
Penggunaan Dana Desa Tahun Anggaran 2021 (Berita
Daerah Aceh Tamiang Tahun 2020 Nomor …);
14. Qanun Kampung ………….. Nomor … Tahun 2021
Tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Kampung
Tahun Anggaran 2021 (Berita Kampung ……… Tahun
2021 Nomor …);
15. Surat Keputusan Datok Penghulu Kampung ………
Nomor ….. Tahun 2021 tentang Kelompok Kerja Relawan
Pendataan Desa Tahun 2021;

Memperhatikan : Berita Acara Hasil Musyawarah Desa Khusus tentang

Penetapan Hasil Pendataan Data SDGs Desa Tahun 2021
tanggal …. Bulan …. Tahun … yang dilaksanakan di Kantor
Datok Penghulu Kampung …. Kecamatan Karang Baru

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Hasil Pendataan Data SDGs Kampung … Kecamatan Karang
Baru Kabupaten Aceh Tamiang Tahun Anggaran 2021 dengan
menggunakan metode survey sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.
KEDUA : Hasil Pendataan Desa tahap awal ini memuat data
Kewilayahan (Desa dan Rukun Tetangga/Dusun) dan data
Kewargaan (Keluarga dan Individu) untuk menggambarkan
kondisi objektif desa yang dilakukan secara partisipatoris
dengan melibatkan seluruh warga desa secara inklusif.
KETIGA : Hasil Pendataan awal ini menjadi Data Dasar SDGs Desa dan
Kepala Desa berkewajiban untuk mengelola Data SDGs Desa
dengan cara menetapkan data dasar dalam Sistem Informasi
Desa, merawat dan melindungi Data SDGs Desa dan akan
melakukan pemutakhiran data setiap 6 bulan sekali.
KEEMPAT : Data Dasar SDGs Desa ini menjadi milik desa dan akan
menjadi rujukan bagi Pemerintah Desa dalam menyusun arah
kebijakan Pembangunan Desa dan Pemberdayaan Masyarakat
Desa.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kebun Afdeling Seleleh

Pada Tanggal : Mei 2021

Datok Penghulu Kampung

SYAMSUDIN
Lampiran : Keputusan Datok Penghulu Kampung ….
Nomor : ……………………..
Tanggal : ……………………..
Tentang : Penetapan Hasil Pendataan Data SDGs Desa Tahun 2021

DATA SDGs DESA HASIL PENDATAAN DESA TAHUN 2021

KAMPUNG …………… KECAMATAN KARANG BARU
KABUPATEN ACEH TAMIANG

N JENIS DATA URAIAN KET.

O
Data Desa yang disurvey terdiri dari
deskripsi data Lokasi Desa, Pemerintahan Lengkap
Desa, Musyawarah Desa, Regulasi, APBDes, dan Jelas
1 DATA DESA
Aset Desa, Layanan, Kerjasama, Lembaga
Kemasyarakatan Desa, BUMDes, Unit Usaha
BUMDes, Infrastuktur dan Lainnya.
2 DATA RT/DUSUN Jumlah RT/Dusun yang didata
sebanyak ........(.......) RT/Dusun, Data
RT/Dusun yang disurvey terdiri dari
deskripsi data Lokasi, Pengurus RT/Dusun, Lengkap
Lembaga Ekonomi, Industri, Sarana
dan Jelas
Ekonomi, Fasilitas Ekonomi, Infrastruktur,
Lingkungan, Bencana, Mitigasi Bencana,
Sarana Pendidikan, Kesehatan, Kejadian
Luar Biasa, Agama/Sosbud, Lembaga
Keagamaan, Lembaga Kemasyarakatan,
Keamanan, Tindak Kejahatan dan Kegiatan
 Warga.
Jumlah Keluarga yang terdata sebanyak ......
(.......) keluarga, data yang disurvey terdiri
dari deskripsi data Lokasi dan Pemukiman, Lengkap
3 DATA KELUARGA Akses Pendidikan, Akses Kesehatan, Akses dan Jelas
Tenaga Kesehatan, Akses Sarana Prasarana,
dan Lain-Lain, dilakukan dengan wawancara
by Name by Address (BNBA).
Jumlah Individu yang terdata
sebanyak .........(........) jiwa (laki-laki… Jiwa
dan Perempuan …. Jiwa), data yang Lengkap
disurvey terdiri dari deskripsi Data Individu, dan Jelas
4 DATA INDIVIDU Pekerjaan, Penghasilan, Kesehatan,
Disabilitas dan Pendidikan, dilakukan
dengan wawancara by Name by Address
(BNBA).

DATOK PENGHULU KAMPUNG

KEBUN AFD SELELEH

SYAMSUDIN