KABUPATEN SITUBONDO

KEPUTUSAN KEPALA DESA …………..

Nomor : 188/…./kode desa/2022

TENTANG

PENETAPAN HASIL PEMUTAKHIRAN DATA SDGs DESA

TAHUN 2022

KEPALA DESA ......................

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penetapan hasil pemutakhiran
data SDGs Desa Tahun 2022, maka perlu
dilaksanakan Musyawarah Desa penetapan hasil
pemutakhiran data SDGs Desa Tahun 2022;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, maka perlu menetapkan
Keputusan Kepala Desa ................. tentang Penetapan
Hasil Pemutakhiran Data SDGs Desa Tahun 2022;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);
2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2020 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 1 Tahun 2020 tentang Kebijakan
Keuangan Negara dan Stabilitas Sistem Keuangan
Untuk Penanganan Pandemi Corona Virus Disease
2019 (Covid-19) dan/atau Dalam Rangka Menghadapi
Ancaman Yang Membahayakan Perekonomian
Nasional dan Atau Stabilitas Sistem Keuangan Menjadi
Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2020 Nomor 87);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 41) ;
4. Peraturan Presiden Nomor 59 Tahun 2017 tentang
Pelaksanaan Pencapaian Tujuan Pembangunan
Berkelanjutan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2017 Nomor 136);
5. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal, dan Transmigrasi Nomor 2 Tahun 2016
tentang Indeks Desa Membangun (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 300) ;
 6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 Tahun
2016 tentang Kewenangan Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1037);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun
2018 Tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 611) ;
8. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal dan Transmigrasi Nomor 21 Tahun 2020
tentang Pedoman Umum Pembangunan Desa dan
Pemberdayaan Masyarakat Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1633) ;
9. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal dan Transmigrasi Nomor 7 Tahun 2021
tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2022
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor
961) ;
10. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia
Nomor 190/PMK.07/2021 tentang Pengelolaan Dana
Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021
Nomor 1424) ;
11. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 31 Tahun 2018
tentang Daftar Kewenangan Desa Berdasarkan Hak
Asal Usul dan Kewenangan Lokal Berskala Desa
(Berita Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2018
Nomor 31);
12. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 57 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Daerah
Kabupaten Situbondo Tahun 2018 Nomor 57)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Bupati Nomor 50 Tahun 2021
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Bupati
Nomor 57 Tahun 2018 tentang Pengelolaan Keuangan
Desa (Berita Daerah Kabupaten Situbondo Tahun
2021 Nomor 50);
13. Peraturan Desa .................... Nomor .........
Tahun .......... tentang Kewenangan Desa Berdasarkan
Hak Asal Usul Dan Kewenangan Lokal Berskala Desa
(Lembaran Desa Tahun……Nomor……) ;
14. Peraturan Desa ............ Nomor Tahun Tentang
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa…….
Tahun 20...-20... (Lembaran Desa Tahun 20...
Nomor……) ;
15. Peraturan Desa ................. Nomor Tahun tentang
Rencana Kerja Pemerintah Desa Tahun 2022
(Lembaran Desa Tahun 2021 Nomor……) ;
16. Peraturan Desa ................. Nomor Tahun ........
tentang Anggaran Pendapatan dan Belaja Desa Tahun
Anggaran 2022 (Lembaran Desa Tahun 2021
Nomor……) ;
17. Peraturan Desa ….. (lainnya yang relevan dan berlaku)

Memperhatikan : Berita Acara Hasil Musyawarah Desa pada tanggal ……….

………….. bertempat di ................ Desa .................
Desa ................. Kecamatan ................. Kabupaten
Situbondo tentang Penetapan Data SDGs Desa Tahun
2022.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan hasil pemutakhiran data SDGs Desa .............
Kecamatan ...................... Kabupaten Situbondo Tahun
2022 sebagaimana terlampir.

KEDUA : Data SDGs Desa memuat data kewilayahan dan data

kewargaan untuk menggambarkan kondisi objektif Desa.

KETIGA : Pendataan Desa merupakan sensus partisipatoris dengan

melibatkan seluruh warga Desa secara inklusif dan
partisipasi masyarakat Desa dilakukan dengan cara
menjadi anggota kelompok kerja pendataan, memberikan
jawaban yang benar, lengkap, akurat dan memberikan
masukan perbaikan tentang data SDGs Desa.

KEEMPAT : Keputusan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan, dan apabila dikemudian hari terdapat
kesalahan dan kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Di tetapkan di : Desa ..................

Tanggal : …………………….
KEPALA DESA .....................

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :

Sdr. Bupati Situbondo;
Sdr. Kepala DPMD Kabupaten Situbondo;
Sdr. Camat ...................;
Sdr. Ketua Badan Permusyawaratan Desa ……………….
 LAMPIRAN Keputusan Kepala Desa ..................
Nomor : 188/……../kode desa/2022
Tanggal : ………………………………….
Tentang : Penetapan Hasil Pemutakhiran
Data SDGs Desa Tahun 2022

NO. JENIS SURVEY KETERANGAN

1. SURVEY DESA Lengkap

Survey Desa yang telah diselesaikan terdiri dari data

Lokasi desa, pemerintahan desa, musyawarah desa,
regulasi, APBDes, aset desa, layanan, kerjasama,
lembaga kemasyarakatan desa, BUMDes, unit usaha
BUMDes, infrastuktur dan lainnya

2. SURVEY RT Lengkap

Jumlah RT yang telah didata sebanyak ........(.......) RT

dan sebanyak ........(......) RW, yang terdiri dari data
diskripsi lokasi, pengurus RT/RW, lembaga ekonomi,
industri, sarana ekonomi, fasilitas ekonomi,
infrastruktur, lingkungan, bencana, mitigasi bencana,
sarana pendidikan, kesehatan, kejadian luar biasa,
agama/sosbud, lembaga keagamaan, lembaga
kemasyarakatan, keamanan, tindak kejahatan dan
kegiatan warga.

3. SURVEY KELUARGA Lengkap

Jumlah Keluarga yang telah didata sebanyak ......

(.......) keluarga, yang terdiri dari data diskripsi lokasi,
akses pendidikan, akses kesehatan, akses tenaga
kesehatan, akses sarana prasarana, dan lain-lain.
4. SURVEY INDIVIDU Lengkap

Jumlah individu yang telah didata sebanyak .........

(........) jiwa, yang terdiri dari data individu, pekerjaan,
penghasilan, kesehatan, disabilitas dan pendidikan.

KEPALA DESA .....................

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)