REGION

UNIT

FORMULIR DATA PRIBADI KARYAWAN

data harap ditulis dengan menggunakan huruf besar/kapital. Setelah Formulir ini diisi lengkap, mohon
diserahkan/dikirim kembali kepada Direktorat SUMBER DAYA MANUSIA (SDM) dengan melampirkan
fotocopy dokumen-dokumen yang dibutuhkan. Pas Photo
Berwarna
A. DATA PRIBADI KARYAWAN
(4 x 6)

1 No induk

2 Jabatan

3 Penempatan

4 Pekerjaan 1. PLOPDTL 2. MANBILL 3. DETEKSI 4. MANAJEMEN REGION 5. LAINNYA…………………………

5 Nama Lengkap

6 Nama Panggilan

7 No KTP

8 Jenis Kelamin PRIA / WANITA *)

9 Status Perkawinan BELUM MENIKAH / MENIKAH / CERAI / DUDA / JANDA *)

10 Tanggal Perkawinan

11 Tempat & Tanggal Lahir

12 Alamat Lengkap (Sesuai ......................................................................................................................................................................

KTP)
......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

RT : ........ RW : ....... Kelurahan/Desa : ....................................................................

Kecamatan : ................................................... Kota : ...............................................

Propinsi : .......................................................................................................................

13 Alamat Domisili Saat Ini .......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

RT : ........ RW : ......... Kelurahan/Desa : .................................................................

Kecamatan : ................................................... Kota : ..............................................

Propinsi : .......................................................................................................................

14 No. Telepon Rumah : 1/ (.......) ........................... 2/ (.......) .........................................

HP : 1/ ...................................... 2/ ...................................................
15 Email

16 Agama

17 Golongan Darah A / B / AB / O *)

18 NPWP

19 Nama Bank

20 No. Rekening

21 Nama di Rekening
*) Mohon dilingkari

B. BPJS

1 BPJS Kesehatan

2 No. BPJS

3 Wilayah BPJS

4 BPJS Tenaga Kerja

5 No. BPJS

6 Wilayah BPJS

C. PENDIDIKAN, KURSUS/PELATIHAN, PENGALAMAN KERJA DAN PENGALAMAN ORGANISASI

1. RIWAYAT PENDIDIKAN AKADEMIS (diurutkan dari tahun terakhir, diisi sejak SMP atau sederajat)
Periode
Nama Lembaga Fakultas / Jurusan / Pendidikan Lulus / Nilai Rata-
Pendidikan Bidang Studi Kota Tidak Lulus Gelar Rata IPK
Dari Sampai

Catatan : Fotocopy Ijasah mohon dilampirkan

2. JENIS KURSUS/PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI (diurutkan dari tahun terakhir)

Nama Lembaga Periode Kursus /
Jenis Kursus / Pelatihan Kota
Kursus/ Pelatihan Pelatihan
 Dari Sampai

Catatan : Fotocopy Ijasah mohon dilampirkan

3. JENIS SERTIFIKASI YANG DIMILIKI (diurutkan dari tahun terakhir, yang berhubungan dengan pekerjaan)
Periode Berlaku
Nama Lembaga
Nama Sertifikasi No. Sertifikat Kota Sertifikasi
Sertifikasi
Dari Sampai

Catatan : Fotocopy Setifikat mohon dilampirkan

4. PENGALAMAN KERJA (diurutkan dari tahun terakhir)

Alamat Periode Alasan

Nama Perusahaan Jabatan Terakhir
Perusahaan Masuk Keluar Berhenti

Catatan : - Pengalaman Kerja di PT Mitra Insan Utama wajib dicantumkan

- Lampirkan fotocopy surat pengalaman kerja dari Perusahaan sebelumnya

5. PENGALAMAN ORGANISASI (diurutkan dari tahun terakhir)

Periode
Nama Organisasi Jenis Organisasi Jabatan Dalam Organisasi
Mulai Sampai

D. DATA ORANG TUA DAN SAUDARA KANDUNG KARYAWAN

Tempat & Tanggal

Nama Pendidikan Terakhir Perkerjaan
Lahir

Ayah Kandung
 Ibu Kandung

Pekerjaan
Nama Saudara Kakak / Tempat & Tanggal
P/W Pendidikan Terakhir
Kandung Adik Lahir

E. DATA ANGGOTA KELUARGA (diisi bagi yang sudah berkeluarga)

Tempat & Tanggal
Nama Lengkap P/W Pendidikan Terakhir Pekerjaan
Lahir

Suami/Istri

Anak ke-1

Anak ke-2

Anak ke-3

Anak ke-4

Anak ke-5

Anak ke-6
Catatan : Fotocopy Kartu Keluarga, Surat Nikah, Akte Kelahiran mohon dilampirkan

F. KELUARGA YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT :

No Nama Hubungan Dengan Karyawan No Telp (1) No Telp (2)

*DIISI OLEH REPRESENTATIF SSC

1 No. SPK

2 No. SK Tenaga Kerja

3 Tanggal Masuk

4 Status Kerja 1. PKWT 2. PKWTT 3. THL 4. LAINNYA…………

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa data-data diatas adalah benar dan
bersedia menerima sanksi perusahaan sesuai peraturan apabila terdapat kepalsuan pada data-data
tersebut.

........................ , .................................. 2020

Nama dan Tanda Tangan Karyawan Diketahui & Diverifikasi oleh

Representatif SSC

________________________ ____________________________
Nama :
No.induk :