PT.

HARDO SOLOPLAST LEMBAR ISIAN PELAMAR

Polypropylene Woven Bag Industry
Jl. Raya Palur Km. 8 Jetis, Jaten, Karanganyar
Form No : HSP/FR/HRD/27-REV.01

Semua keterangan dibawah ini, saya buat dengan sejujurnya, sungguh-sungguh, dalam keadaan
FOTO sehat dan tanpa tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan /
3X4 menerima sanksi sesuai Peraturan Ketenagakerjaan yang berlaku, apabila ternyata saya
memberikan keterangan palsu.

Cara Pengisian :
Berilah tanda  pada pilihan jawaban yang disediakan. Jenis Kelamin :  Laki-laki
I. IDENTITAS :  Perempuan
Nama : _______________________________ Agama :_________________
Tempat/Tgl. Lahir : _______________________________ Kewarganegaraan :_________________
Pendidikan terakhir : _______________________________ Suku Bangsa :_________________
Alamat Sekarang : _______________________________
Anak Nomor :_________________
__________________________________________________
Telp __________________ HP : _______________________ Status  Bujangan  Janda
Alamat e-mail : _______________________________  Kawin  Duda
Alamat Orang Tua :_______________________________ Identitas yang saudara miliki & masih berlaku
__________________________________________________ (Tuliskan Nomor)
 KTP : ____________________________
Telp __________________ HP : _______________________
 SIM : ___________________________
Status Tempat tinggal : R. Sendiri R. Kel  NPWP : ____________________________
R. Kontrak Kost Lainnya ___________________  Lain _____________________________

II. KEADAAN KELUARGA :

Susunan keluarga : jumlah saudara kandung/tiri/angkat (yang sah menurut hukum) : pria..........orang,wanita........orang

NAMA L/P USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN K/TK

Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
Saudara 6
Saudara 7
Saudara 8
Saudara 9
Saudara 10

Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Keterangan :
*) Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan semasa
K: Kawin TK: Tidak
hidupnya.
Kawin
1
III. PENDDIDIKAN FORMAL DAN NON FORMAL
Tingkat Nama Tahun Lulus/
Kota Jurusan
Pendidikan Formal Lembaga Pendidikan Dari Sampai Tidak *)
SD
SLTP
SLTA
Diploma
S1
S2
S3

*) Bila tidak lulus,sebutkan kelas/semester terakhir

Pendidikan Lama Bulan& Sertifikat
Instansi/Lembaga Kota
Non Formal Pendidikan Tahun Ada / tidak ada

Kemampuan Bahasa Mendengar *) Membaca*) Menulis*) Berbicara*)

Indonesia
Inggris
Mandarin
*) Isilah dengan : Baik sekali/Baik/Kurang/Tidak Dapat
1. Selama ini siapakah yang membiayai pendidikan Saudara? ___________________________________________
2. Pernahkah anda menjadi juara? _________________________________________________________________
3. Apakah anda pernah mengalami tinggal kelas?  Tidak  Pernah, pada kelas/ tingkat berapa? __________
Jelaskan sebabnya ____________________________________________________________________________
4. Apakah Saudara mempunyai rencana / keinginan mengambil studi lanjut? ____ Dibidang apa? ______________
Kapan? _______________________________
5. Mata pelajaran/ kuliah yang paling disenangi
NO Mata Pelajaran / Kuliah Alasan

6. Mata Pelajaran/ Kuliah yang paling tidak disenangi

NO. Mata Pelajaran/ Kuliah Alasan

III. RIWAYAT PEKERJAAN / PENGALAMAN KERJA (diisi apabila Saudara masih / pernah bekerja)
1. Riwayat Pekerjaan
Bulan & Tahun Nama & Alamat Jabatan Gaji Alasan Ada/Tidak
Dari Sampai Perusahaan Terakhir Terakhir Berhenti*) Surat Ket

*) Jika masih bekerja, sebutkan alasan keinginan untuk pindah kerja/berhenti.

2
 2. Bila Saudara sudah memiliki pengalaman kerja sebelumnya, di organisasi/perusahaan mana yang paling
mengesan bagi Saudara? _________________________________________________________________
Mengapa? _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
3. Apakah Saudara pernah mempunyai bawahan ?  Tidak  Pernah , jumlah : _____ orang
4. Bagaimana cara Saudara mengelola (me”menage”) bawahan ? ___________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
5. Apa yang Saudara harapkan dari atasan Saudara (jelaskan)? ______________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
6. Adakah Ide/pembaharuan yang pernah Saudara lakukan di tempat kerja Saudara (dalam hal apa, jelaskan!)?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
7. Prestasi apa yang pernah Saudara capai saat Saudara bekerja di pekerjaan terdahulu (jelaskan)?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
8. Apakah Saudara merasa puas dengan prestasi yang pernah Saudara capai pada pekerjaan terdahulu?(jelaskan)
______________________________________________________________________________________
IV. HARAPAN
1. Saudara ingin melamar jabatan : ____________________________________________________
2. Gaji yang diharapkan : ____________________________________________________
3. Bila Saudara diterima,
- Bersediakah Saudara ditempatkan diluar kota / pulau *) ?
 Ya  Tidak, karena :
- Bersediakah Saudara segera masuk kerja ?
 Ya  Tidak, karena :
- Bersediakah Saudara melakukan kerja lembur ?
 Ya  Tidak, karena :
- Bersediakah Saudara melakukan perjalanan ke luar kota ?
 Ya  Tidak, karena :
4. Saudara senang bekerja pada lingkungan :
 Di Back Office  Di Bengkel
 Di Front Office  Dinas Luar
 Di Produksi  Lain-lain, sebutkan : ________________________

5. Jenis pekerjaan apa yang paling saudara senangi ? ____________________________________________

Jelaskan alasannya : ____________________________________________________________________
6. Jenis pekerjaan apa yang paling tidak Saudara senangi ? _______________________________________
Jelaskan alasannya : ____________________________________________________________________

3
V. KETERANGAN LAIN
1. Kegemaran / Hobby : __________________________________________________________________
2. Apakah hobby Saudara masih dilakukan saat ini ? kalau tidak, jelaskan !
____________________________________________________________________________________
3. Apabila Saudara mempunyai hobby membaca, jenis bacaan apa yang paling disenangi ?
____________________________________________________________________________________
4. Sebutkan judul beberapa buku / majalah / surat kabar yang Saudara anggap baik :
____________________________________________________________________________________
5. Apa yang Saudara / keluarga lakukan selama ini untuk mengisi waktu liburan / waktu luang ?
____________________________________________________________________________________
6. Kegiatan organisasi yang diikuti :
Sekarang
Nama Organisasi Jenis *) Tahun Jabatan
Masih aktif/tidak

*) Jenis organisasi : politik – sosial – olah raga – kesenian – kerohanian

VI. KETERANGAN LAIN :

1. Berat badan : _________ kg. Tinggi badan : ________ cm

2. Pernahkah Saudara menderita sakit berat sampai dirawat di Rumah Sakit atau menderita sakit yang

lama sembuh ? atau mempunyai penyakit bawaan / keturunan ?

Tidak  Pernah : Jenis sakit : __________________ Berapa lama : _______________

Tahun berapa : _ _________ Dirawat dimana : _____________________________

*) Jenis penyakit harus ditulis dengan lengkap dan jelas, jika tidak apabila penyakit yang pernah diderita

kambuh dan cukup serius secara klinis, maka yang bersangkutan akan diputus hubungan kerjanya tanpa

syarat apapun juga.

3. Tuliskan riwayat penyakit dari keluarga Saudara.

Jenis Penyakit Nama Penderita Hubungannya dengan Saudara

4. Pernahkah Saudara mengalami kecelakaan lalu lintas / yang lain ? _______________________________

Kapan (bulan & tahun) Jenis Kecelakaan Akibat Kecelakaan

4
 5. Apakah Saudara menderita buta warna ?  Ya  Tidak
6. Apa yang selama ini Saudara rasakan sebagai kelebihan dan kelemahan Saudara :
Kelebihan Kelemahan
- -

- -

- -

- -

7. Dari siapa Saudara mengenal & mengetahui Perusahaan ini ? ____________________________________

8. Adakah kenalan atau keluarga saudara yang bekerja pada perusahaan ini ?  Ada  Tidak ada
Jika ada sebutkan :
1) Nama : ______________________ Bagian : ________________ Hubungan : ___________________
2) Nama : ______________________ Bagian : ________________ Hubungan : ___________________
9. Dalam keadaan mendesak / darurat, siapakah orang terdekat saudara yang dapat dihubungi ?
1) Nama : _____________________ Alamat : ______________________________________________
Telp./HP : __________________________________ Hubungan : ___________________________
10. Dalam melakukan aktivitas sehari-hari, kendaraan apa yang saudara pergunakan :
Sepeda/Motor/Mobil/Kendaraan Umum *) merk : ______________________ Tahun : ____________
Milik : _______________________________________________________________________________
11. Pernahkah Saudara berurusan dengan polisi (bukan untuk mengurus SKCK/SIM) ?
 Tidak pernah  Pernah, urusan _____________________________________________________
Kapan (bulan & tahun) Dimana Untuk urusan apa

12. Pernahkah Saudara mengikuti evaluasi Psikologi (Psikotes) dan atau wawancara ?

Kapan (bulan & tahun) Dimana Untuk urusan apa

Semua data/informasi/keterangan yang saya tuliskan di atas adalah benar adanya.

Saya bersedia menerima sanksi apapun bila ada data/informasi/keterangan yang saya
berikan/tuliskan di atas, yang tidak sesuai dengan kenyataan yang sesungguhnya.

Karanganyar, tgl. ____-____-2021

Saya yang menyatakan,

5
________________________