No.

Form : F/SEIV/HRD/04/R01

FORM CALON DATA Tgl Terbit : 19 Agustus 2016

KARYAWAN Tgl Revisi : 04 Januari 2023
PT. SEIV Indonesia
Halaman : 1 dari 6

RAHASIA
DATA CALON KARYAWAN
Untuk diisi oleh Calon Karyawan

Tempelkan Pasfoto
_________________________________ Berwarna
4 x 6 cm
Lowongan / Jabatan yang dilamar

I. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap : _________________________________

2. Nama Panggilan : _________________________________
3. Tempat/Tanggal Lahir (tg/bl/th)________________________________:
4. Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
5. Status Perkawinan :  Menikah sejak (tgl/bln/thn) __________  Belum menikah
 Cerai sejak (tgl/bln/thn) _____________  Bertunangan
6. Warganegara : _________________________________
7. Agama/Kepercayaan :  Islam Katholik Kristen Budha Hindu
Kong Hu Cu Lainnya: _______________________
8. Tinggi/Berat Badan : _________________________________
9. NPWP :
10. IDENTITAS DIRI

KOTA BERLAKU
IDENTITAS NOMOR
DIKELUARKAN HINGGA

KTP No.
Passport
SIM A
SIM B
SIM C

11. Alamat Dalam Kota : _________________________________

Status Tempat Tinggal
( Sesuai KTP ) _________________________________
Rumah Pribadi
_________________________________ Rumah Keluarga
_________________________________ Kontrak/Kost/Mess
Rumah Dinas
Kode Pos 
Telepon Rumah : _________________________________
Telepon Kantor : _________________________________
Handphone : _________________________________
Faximili : _________________________________
Alamat Email : _________________________________

1
 No. Form : F/SEIV/HRD/04/R01

FORM CALON DATA Tgl Terbit : 19 Agustus 2016

KARYAWAN Tgl Revisi : 04 Januari 2023
PT. SEIV Indonesia
Halaman : 3 dari 6

12. Alamat luar kota : ________________________________ Status Tempat Tinggal

( Sesuai Domisili ) ________________________________ Rumah Pribadi
Rumah Keluarga
Kontrak/Kost/Mess
Rumah Dinas
Telepon : ( ) ________________________

13. Dalam keadaan darurat yang dapat dihubungi

Nama :
Hubungan : ________________________________
Alamat :

Telepon : ( )_________________________

14. Informasi Jamsostek

Tanggal Masuk (tg/bl/th) : _________________________________
Nomor :
Periode mulai ikut (bl/th) : _________________________________
II. DATA KELUARGA

Tgl/Bln/Thn Pendidikan
Keluarga* Nama Lengkap L/P Pekerjaan
Lahir Terakhir
Istri/Suami
Anak ke 1
Anak ke 2
Anak ke 3
Anak ke 4
Anak ke 5
Anak ke 6
 Berilah tanda  pada anak anda yang berusia di bawah 21 tahun dan belum menikah,
maksimum 3 anak

Tgl/Bln/Thn Pendidikan
Keluarga* Nama Lengkap L/P Pekerjaan
Lahir Terakhir
Ayah
Ibu
Anak ke 1
Anak ke 2
Anak ke 3
Anak ke 4
Anak ke 5
Anak ke 6
Anak ke 7
Anak ke 8
Anak ke 9
Anak ke 10

2
 * Susunan Keluarga Ayah/Ibu dan anak, termasuk anda sendiri
No. Form : F/SEIV/HRD/04/R01

FORM CALON DATA Tgl Terbit : 19 Agustus 2016

KARYAWAN Tgl Revisi : 04 Januari 2023
PT. SEIV Indonesia
Halaman : 3 dari 6

III. JENJANG PENDIDIKAN

Status Tahun
Jenjang Lembaga Gelar Tempat/Kota
Lulus Lulus

IV. KEMAMPUAN BERBAHASA ASING

Membaca* Berbicara* Menulis*
No Bahasa
BS B C K BS B C K BS B C K
1.
2.
3.
4.

V. KEMAMPUAN KOMPUTER
Pengoperasian Pemrograman*
No Software
Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang
1.
2.
3.
4.
5.
*Khusus untuk software bahasa pemrograman

VI. TRAINING/SEMINAR/KURSUS
No. Tipe Kursus* Topik Penyelenggara Durasi (hari)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
*Tipe kursus misalnya: Komputer, Akuntansi Dasar , dll.

3
 No. Form : F/SEIV/HRD/04/R01

FORM CALON DATA Tgl Terbit : 19 Agustus 2016

KARYAWAN Tgl Revisi : 04 Januari 2023
PT. SEIV Indonesia
Halaman : 4 dari 6

VII. PENGALAMAN KERJA

1. Nama Perusahaan : ________________________________________________________
Masa kerja : _______________ s/d ______________
Alamat Perusahaan : ________________________________________________________
Posisi/Jabatan : awal masuk : _________________ terakhir : ___________________
Pimpinan langsung : ________________________________________________________
Alasan berhenti : ________________________________________________________

2. Nama Perusahaan : ________________________________________________________

Masa kerja : _______________ s/d ______________
Alamat Perusahaan : ________________________________________________________
Posisi/Jabatan : awal masuk : _________________ terakhir : ___________________
Pimpinan langsung : ________________________________________________________
Alasan berhenti : ________________________________________________________

3. Nama Perusahaan : ________________________________________________________

Masa kerja : _______________ s/d ______________
Alamat Perusahaan : ________________________________________________________
Posisi/Jabatan : awal masuk : _________________ terakhir : ___________________
Pimpinan langsung : ________________________________________________________
Alasan berhenti : ________________________________________________________

VIII. PEKERJAAN DIMINATI DI PERUSAHAAN INI

Rangking Jenis Pekerjaan
1.
2.
3.

 Apakah saudara bersedia ditempatkan di mana perusahaan membutuhkan tenaga saudara? (pilih
salah satu)  Ya Tidak

 Dapat mulai bekerja tanggal :_______________________

 Gaji yang diharapkan : Rp. __________________

IX. AKTIVITAS SOSIAL/NON FORMAL YANG PERNAH DIIKUTI

 Pernahkah saudara menjadi juara (Olahraga / Pendidikan / Kesenian) atau mendapatkan

penghargaan? Jika pernah, sebutkan!
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Organisasi-Organisasi di Dalam/Luar Sekolah / Keanggotaan Profesional yang Pernah Diikuti
No. Organisasi/Perkumpulan Jabatan yang Dipegang Periode (Tahun)
s/d
s/d
s/d
s/d

4
 s/d
No. Form : F/SEIV/HRD/04/R01

FORM CALON DATA Tgl Terbit : 19 Agustus 2016

KARYAWAN Tgl Revisi : 04 Januari 2023
PT. SEIV Indonesia
Halaman : 5 dari 6

X. LAIN-LAIN

 Sebutkan nama Pejabat di PT. SEIV Indonesia yang mengenal saudara!

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

 Sebutkan nama Karyawan di PT. SEIV Indonesiayang ada pertalian keluarga dengan saudara!
Nama _________________ Hubungan_________________ PT/Jabatan ___________________
Nama _________________ Hubungan_________________ PT/Jabatan ___________________

 Apakah saudara pernah masuk rumah sakit atau menderita sakit yang lama sembuh?
Bila “Ya”, sakit apa, berapa lama dan tahun berapa?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

 Berat badan / Tinggi badan : _____________________________________________________

 Apakah saudara pernah mengikuti seleksi di PT.Seiv Indonesia?
Bila “Ya”, kapan dan dimana serta seleksi apa (wawancara/psikotes)?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

 Referensi di Luar PT. SEIV Indonesiadan Bukan Bekas Atasan (minimal 2 orang)
No
Nama Jabatan Alamat Telepon
.

 Apakah anda keberatan kalau kami menghubungi bekas atasan anda?

Jika “Tidak”, mohon diisi referensi saudara:

No. Nama Jabatan Alamat Telepon

 Apakah saudara bersedia mengikuti masa percobaan selama 6 (enam) bulan ? ____________

5
 No. Form : F/SEIV/HRD/04/R01

FORM CALON DATA Tgl Terbit : 19 Agustus 2016

KARYAWAN Tgl Revisi : 04 Januari 2023
PT. SEIV Indonesia
Halaman : 6 dari 6

XI. ISIAN
1. Bagaimana sikap kerja dan dedikasi saudara bila diterima di perusahaan ini ?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Apa yang saudara akan lakukan bila target kerja yang telah ditetapkan tidak tercapai ?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

3. Apa rencana saudara lima tahun kedepan ?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi yang ditulis di sini adalah yang sebenarnya. Setiap
kesalahan / penyimpangan informasi tersebut dapat menjadi dasar keputusan untuk menolak lamaran
saya dan bila saya telah diterima bekerja, saya bersedia untuk segera diberhentikan TANPA ganti rugi
apapun dan juga bersedia DITUNTUT sesuai dengan hukum / Undang-Undang yang berlaku.

_____________, _____________________
Kota Tanggal

___________________________________
Nama Jelas

Diisi oleh HRD

Data ini telah diinput dalam Data ini telah diperiksa

database Tanggal : ___________________
Tanggal : ___________________ Oleh : ___________________
Oleh : ___________________ TTD
TTD

___________________
___________________

6
7