LAMPIRAN E

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN KE KELAS PRASEKOLAH
BAGI TAHUN : 2013

NOTA : Borang ini hendaklah diisi dalam satu
salinan sahaja
UNTUK KEGUNAAN RASMI SAHAJA
NO. DAFTAR TARIKH TERIMA




( Isikan mana ruangan yang berkenaan ) SILA SERTAKAN DOKUMEN BERIKUT
1. Salinan Surat Beranak Kanak-kanak
2. Salinan Kad Pengenalan Ibubapa / Penjaga
3. Salinan Slip Gaji/ Surat Akuan Pendapatan

1. Butiran Murid
i. Nama : NAWRAH SOLEHAH BINTI ZUL-HASYIMI
ii. No.Surat Beranak : No. Mykid :
iii. Tarikh Lahir : Jantina : PEREMPUAN
iv. Tempat lahir : KUANTAN Negeri : PAHANG
v. Warganegara : MALAYSIA Kaum : Melayu Agama : Islam
vi. Alamat Rumah : NO. 37 JALAN WIJAYA 2 , TAMAN WIJAYA ,
28600 KARAK , PAHANG DARUL MAKMUR

vii. Alamat surat menyurat jika berlainan di atas :
: TIADA
:
Poskod : ____________ Bandar :___________

2. Butiran Sekolah Rendah
(Tempat murid akan didaftarkan memasuki tahun satu)

i. Nama Sekolah :
ii. Alamat Sekolah :
:
Poskod :____________ Bandar :____________

iii. Tahun Memasuki Tahun Satu Sekolah Rendah

:





MARKAH
NOMBOR
KEPUTUSAN
BERJAYA
GAGAL
BAHAGIAN B

( Maklumat Ibubapa / Penjaga )

1. Butiran Ibu Bapa / Penjaga
BIL PERKARA BAPA IBU
1 Nama
2 No. Kad Pengenalan
3 Umur
4 Agama
5 Kaum / Bangsa
6 Warganegara
7 Alamat surat menyurat
(jika lain dari Para 1 / butiran
Murid )

8 No. Telefon Rumah
9 No. Telefon Bimbit
10 Pekerjaan
11 Pendapatan Bulanan RM RM
12 Nama / Alamat Majikan
13 No. Telefon Pejabat

2. Sekiranya Tidak tinggal Bersama Ibu Bapa
BAPA IBU
i. Adakah ibu/bapa masih hidup :
ii. Pekerjaan ibu/ bapa :
iii. Sebab sebab tidak tinggal bersama ibu / bapa :
iv. Hubungan ibu / bapa dengan penjaga :
v. Pendapatan sebulan dan lain lain pendapatan : RM RM









3. Butiran lengkap Pendapatan ( RM )
( Sila sertakan salinan slip gaji terkini yang telah disahkan )

PENDAPATAN BAPA IBU PENJAGA JUMLAH
i. Pendapatan sebulan
Dari jumlah gaji / upah
Dari keuntungan berniaga
Dari harta
Dari lain lain sumber
Jumlah Pendapatan Sebulan
PERBELANJAAN
ii. Perbelanjaan sebulan
Untuk keluarga
Untuk pelajaran anak - anak
Untuk perkara perkara lain
Jumlah Perbelanjaan Sebulan
Pendapatan Bersih sebulan [ i-ii ]



4. Tanggungan Ibu bapa / Penjaga

BIL NAMA UMUR HUBUNGAN NAMA SEKOLAH /
INSTITUSI
BAYARAN YURAN
TAHUNAN
NILAI
BIASISWA
( JIKA ADA )














5. Pengesahan Ibubapa / Penjaga

Saya mengaku bahawa semua keterangan yang diberikan di atas adalah benar .
Ulasan tambahan : _____________________________________________________
_____________________________________________________

Tarikh : _____________ _________________________
( Tandatangan ibubapa / penjaga)


6. Perakuan Pengesahan

Saya sahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar .

Ulasan tambahan : _____________________________________________________

_____________________________________________________

Tarikh :______________ _______________________
( Tandatangan & Cop Rasmi )


Pengesahan mestilah dibuat oleh majikan bagi yang bekerja atau mana mana berikut :

( Senator / Ahli Dewan Rakyat / Ahli Dewan Undangan Negeri / Jaksa Pendamai / Pegawai Kerajaan kumpulan A /
Penghulu / Ketua Kampung / Pengerusi JKK / JKKR / KRT )


BAHAGIAN C
( Untuk dipenuhi oleh Pengerusi Jawatankuasa Pemilihan )

a. Saya sahkan segala maklumat di bahagian A : ( benar / tidak benar )*
b. Saya sahkan segala maklumat di bahagian B : ( benar / tidak benar )*
c. Permohonan ini : ( disokong / tidak disokong )*

Keputusan Pemilihan

a. Keputusan permohonan : ( diterima / ditolak )*
b. Ulasan
:__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________


Tarikh :___________________ __________________________
Tandatangan , Nama & Cop Rasmi
Pengerusi Jawatankuasa Pemilihan

*Potong mana tidak berkenaan