JPA(I)178/1/5 8 (

BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN BULANAN KELUARGA JABATAN PERKHIDMATAN AWAM

ARAHAN: 1. Sila isi borang dengan jelas dan lengkap 2. Sila sertakan salinan dokumen sokongan yang disahkan untuk menyokong maklumat pendapatan

1.MAKLUMAT CALON (i) (ii) Nama Penuh :_______________________________________________________ No. Kad Pengenalan : ________________________________________________________

2. MAKLUMAT BAPA/ PENJAGA* (i) (ii) (iii) (iv) (v) Nama Penuh No. Kad Pengenalan Pekerjaaan Alamat majikan Pendapatan bulanan : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ : ________________________________________________________

3. MAKLUMAT IBU/ PENJAGA* (vi) (vii) (viii) (ix) (x) Nama Penuh No. Kad Pengenalan Pekerjaaan Alamat majikan Pendapatan bulanan : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ : ________________________________________________________

4. MAKLUMAT TANGGUNGAN KELUARGA

(Anak-anak yang telah bekerja atau berumahtangga dan berumur 21 tahun ke atas tidak termasuk di bawah tanggungan ibubapa/ penjaga, walau bagaimanapun pengecualian diberikan kepada anak kurang upaya atau masih menuntut di Institusi Pengajian Tinggi di peringkat Ijazah Pertama)

Bil.

Nama

Umur

Perhubungan

Nama Institusi (Sekolah/ Kolej/ IPTA/ IPTS/ dll)

Nilai Biasiswa / Bantuan setahun (jika ada) RM

( Sila gunakan Lampiran sekiranya ruang di atas tidak mencukupi)

5. PERAKUAN IBU/ BAPA/ PENJAGA Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah betul dan benar. Saya seterusnya membenarkan pihak Kerajaan membuat semakan dengan agensi yang berkaitan mengenai pengakuan kewangan saya ini. Saya juga faham jika keterangan yang diberikan di atas didapati palsu, Jabatan Perkhidmatan Awam berhak untuk menolak permohonan anak/ anak jagaan saya. Tandatangan Ibu/ Bapa/ Penjaga Tarikh : :

6. PENGESAHAN (hendaklah disahkan oleh Guru Besar/ Pengetua Sekolah Menengah/ Pegawai Kerajaan dari Kumpulan Pengurusan dan Professional (Gred 41/Kumpulan A ke atas) / Penghulu / Ketua Kampung / Penggawa / Wakil Rakyat / Senator) Saya mengaku bahawa segala maklumat calon No. K/P ..................................................... dalam Borang Pengesahan Pendapatan Keluarga adalah betul dan benar. Saya boleh dikenakan tindakan undangundang jika didapati memalsukan maklumat yang dinyatakan di atas. Tandatangan Nama Alamat Pekerjaan No Kad Pengenalan Cop Rasmi Tarikh : : : : : :

* potong mana yang tiada kaitan ** Sila sertakan salinan kad pengenalan/ kad OKU/ Pengesahan bantuan Jabatan Kebajikan Masyarakat yang telah disahkan betul.