KPSKTM/SB/1B (PIN.

1/01)

KEMENTERIAN PEMBANGUNAN SUMBER DAN KEMAJUAN TEKNOLOGI MAKLUMAT

ARAS BAWAH, 8-11 & 13, WISMA BANDARAYA
JALAN MASJID LAMA, BEG BERKUNCI 138, 88999 KOTA KINABALU
NO.TEL.: 088-288325, 288326, 288327

BORANG PERMOHONAN PENDAFTARAN PENGIKTIRAFAN STATUS BUMIPUTERA SABAH

BAGI PERNIAGAAN PERKONGSIAN

1. BUTIR-BUTIR SYARIKAT

1.1. Nama Syarikat : ___________________________________________________

1.2. Alamat Lokasi/Perhubungan : ___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

1.3. Nombor Telefon : ___________________________________________________

1.4. Jumlah Modal Pusingan : ___________________________________________________

2. BUTIR-BUTIR PEMILIK

Nama Pemilik/
No. Siri Sijil Jumlah Saham Jumlah Kelulusan Jawatan Dalam
Pemohon
Kelahiran/Bangsa Dimiliki (RM) Ekuiti(%) Akademik Syarikat
No.K/P
 LAMPIRAN C

3. SUSUR GALUR KETURUNAN PEMOHON

(Untuk dilengkapkan oleh Pemohon dan/atau Rakan Kongsi Anak Negeri sahaja)

Datuk Pemohon + Nenek Pemohon Datuk Pemohon + Nenek Pemohon

Nama:______________ Nama:_______________ Nama:______________ Nama:________________

Bangsa:_____________ Bangsa:______________ Bangsa:_____________ Bangsa:_______________

Bapa Pemohon + Ibu Pemohon

Nama:_____________________________________ Nama:___________________________________

Bangsa:___________________________________ Bangsa:__________________________________

Pemohon
Nama: _________________________________________________________

Bangsa: ________________________________________________________

No. Kad Pengenalan:______________________________________________

Tandatangan: ___________________________________________________

Tarikh: _________________________________________________________

 SAKSI

Nama Penuh Saksi: __________________________________________________

No. Kad Pengenalan: _________________________________________________

Jawatan: ___________________________________________________________

Tandatangan: _______________________________________________________

Tarikh:_____________________________________________________________

SAKSI mestilah Ketua Anak Negeri CAP MAHKAMAH ANAK NEGERI

NOTA: Borang ini WAJIB dicap di Mahkamah Anak Negeri daerah pemohon dilahirkan atau tempat bermastautin pemohon.
* Sila buat salinan tambahan jika tidak mencukupi

2
4. GAMBAR PEMILIK PERNIAGAAN PERKONGSIAN

NAMA : ________________________________________

NO. K/P. : ________________________________________

EKUITI SAHAM (%) : ________________________________________

BANGSA : BAPA _______________ IBU_________________

NAMA : ________________________________________

NO. K/P. : ________________________________________

EKUITI SAHAM (%) : ________________________________________

BANGSA : BAPA _______________ IBU_________________

NAMA : ________________________________________

NO. K/P. : ________________________________________

EKUITI SAHAM (%) : ________________________________________

BANGSA : BAPA _______________ IBU_________________

NOTA: Sila kepilkan Gambar Berukuran Pasport

Borang ini boleh difotostat sekiranya ruang tidak mencukupi

PENGAKUAN PEMOHON

Saya/Kami mengaku bahawa semua maklumat yang terkandung dalam borang ini adalah benar belaka.
Pemalsuan maklumat akan mengakibatkan permohonan saya/kami terbatal dengan sendirinya.

Tandatangan :_______________________________________

Nama Pemohon :_______________________________________

Cap Syarikat :_______________________________________

3
 PANDUAN MENGISI BORANG PERNIAGAAN PERKONGSIAN

KEMENTERIAN PEMBANGUNAN SUMBER DAN KEMAJUAN TEKNOLOGI MAKLUMAT

ARAS BAWAH, 8-11 & 13, WISMA BANDARAYA
JALAN MASJID LAMA, BEG BERKUNCI 138, 88999 KOTA KINABALU
TEL.: 088-288325, 288326, 288327

1. BAGI PERNIAGAAN PERKONGSIAN

1.1. Sila lengkapkan borang KPSKTM/SB/1B (Pin. 1/01).
1.2. Sila sertakankan salinan dokumen seperti berikut:-
1.2.1. Lesen Perniagaan;
1.2.2. Sijil Kelahiran bagi pemilik perniagaan;
1.2.3. Kad Pengenalan pemilik perniagaan;
1.2.4. Surat perjanjian perkongsian yang telah didaftarkan; dan
1.2.5. Salinan sijil akademik tertinggi pemilik, sijil-sijil Kursus Keusahawanan yang diiktiraf oleh
KPSKTM atau Sijil Kemahiran (CIDB, PKK, KPSKTM,SEDCOVEST).

1.3. Syarat-syarat permohonan:

1.3.1. Pemohon/Pemilik yang tidak mempunyai surat beranak perlu mengemukakan dokumen
sokongan berikut:-
 Sijil kelahiran beranak adik-beradik;
 Sijil kelahiran beranak anak-anak; dan
 Surat pengesahan Ketua Daerah dan Ketua Kampung berkenaan.
 Surat akuan sumpah jika adik-beradik tidak memiliki surat lahir/anak tunggal
disaksikan oleh Pesuruhjaya Sumpah dan bersetem Jabatan Hasil.
1.3.2. Salinan sijil kelahiran dan kad pengenalan hendaklah disahkan oleh pegawai Jabatan
Pendaftaran Negara.
1.3.3. Surat Perjanjian Perkongsian hendaklah disaksikan oleh Majistret/ Pesuruhjaya Sumpah
dan disetem hasil Lembaga Hasil Dalam Negeri.
1.3.4. Dokumen lain boleh disahkan oleh Pegawai Kerajaan Gred 41 ke atas atau Pegawai
Kementerian Pembangunan Sumber dan Kemajuan Teknologi Maklumat dengan
menunjukkan dokumen asal.