FORMULIR PENDAFTARAN Foto 3 x 4

PENYUMPAHAN ADVOKAT TAHUN 2015

WILAYAH PENGADILAN TINGGI ______________

Nama Lengkap (dan gelar): _____________________________________________________________

Nama di KTPA: _____________________________________________________________
Agama: _____________________________________________________________
Jenis Kelamin: L P
Tempat, Tanggal Lahir: _______________________ / /
Sertifikat PKPA*): _____________________________________________________________
*)
Sertifikat UPA : _____________________________________________________________
Alamat Rumah: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
______________________________________ kode pos

Telepon Rumah: -
-
Faksimili Rumah: -
Nama Kantor: _____________________________________________________________
Alamat Kantor: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_______________________________________ kode pos

Telepon Kantor: -
-
Faksimili Kantor: -
Situs (website) Kantor: _____________________________________________________________
Handphone: -
-
E-mail: _____________________________________________________________
Pendidikan: S1 _____________________________ tahun -
S2 _____________________________ tahun -
S3 _____________________________ tahun -
Dengan menandatangani formulir ini saya menyatakan:

 Bahwa semua informasi yang tertulis pada formulir ini serta semua dokumen pendukung yang
disampaikan sehubungan dengan pendaftaran pengangkatan dan pengambilan sumpah/janji ini
adalah benar karena diperoleh sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku;

 Bahwa saya tunduk dan patuh pada Kode Etik Advokat Indonesia, Anggaran Dasar Perhimpunan
Advokat Indonesia (“PERADI”), dan semua peraturan PERADI baik yang telah ada maupun yang
akan ada di kemudian hari;

 Bahwa apabila di kemudian hari diketahui ada ketidakbenaran atas informasi dan atau dokumen
yang saya sampaikan maupun atas pernyataan yang saya buat ini, saya bersedia untuk menerima
sanksi yang dijatuhkan PERADI sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

_______________, _______________________ 2015

Hormat saya,

Meterai Rp. 6.000,00

_______________________________
Nama: ________________________

Catatan:
1. Formulir ini diisi dengan menggunakan huruf capital. Penulisan nama dilakukan secara lengkap,
tanpa disingkat, dan mencantumkan gelar akademik yang telah diperoleh.

2. Penulisan alamat rumah dan kantor dibuat sejelas mungkin guna kebutuhan pengisian Buku Daftar
Anggota.

3. Formulir harus dibubuhi dengan materai Rp 6.000,00 (enam ribu rupiah) pada bagian tanda tangan
yang bersangkutan.

4. Formulir dan dokumen pendukung diserahkan langsung ATAU dikirimkan via pos tercatat ke
Sekretariat Nasional PERADI di Golden Centrum, Jl. Majapahit No. 26 Blok H, Jakarta
10160.
T. (021) 386-1464 | F. (021) 350-1074 | E. info@peradi.org | www.peradi.org

5. Formulir disampaikan dengan menyertakan dokumen pendukung berupa:

a. Fotokopi ijasah pendidikan tinggi hukum yang telah dilegalisir;
b. Fotokopi Sertifikat Pendidikan Khusus Profesi Advokat;
c. Fotokopi Sertifikat Ujian Profesi Advokat;
d. Fotokopi kartu tanda penduduk (KTP) yang masih berlaku;
e. Fotokopi kartu ijin sementara;
f. Pas foto terbaru berlatar belakang warna merah ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar;
 g. Fotokopi KTPA Pimpinan Kantor Advokat/LBH;
h. Fotokopi KTPA Advokat Pendamping (kalau berbeda dengan Pimpinan Kantor Advokat/LBH);
i. Surat Keterangan Magang;
j. Surat Keterangan Honorarium/slip gaji/bukti pemotongan PPh Pasal 21/BPJS Ketenagakerjaan
atau Keterangan tidak Mendapatkan Gaji**);
k. Surat Pernyataan tidak berstatus sebagai PNS, TNI, POLRI, dan atau pejabat negara
(bermeterai Rp 6.000,00); dan
l. Surat keterangan tidak pernah melakukan tindak pidana kejahatan yang diancam dengan
pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih yang dikeluarkan oleh Ketua Pengadilan Negeri di
wilayah domisili hukum calon Advokat.

6. Biaya sebesar Rp 1.500.000,00 (satu juta lima ratus ribu Rupiah) (tidak termasuk biaya
administrasi bank) disetorkan langsung ke rekening PERADI di (harap cantumkan nama
lengkap pada kolom berita/keterangan dalam lembar/slip bukti setoran bank ):

Bank Rakyat Indonesia

KC Jakarta Rasuna Said
Nomor Rekening: 0378-01-001253-308
a.n. DPN PERADI

*)
Tanggal dan nomor Sertifikat
**)
Coret yang tidak perlu