Form CDD - Notaris (SRA_2022)

FORMULIR CUSTOMER DUE DILIGENCE PERORANGAN
(PP No. 43 Tahun 2015 dan Permenkumham No. 9 Tahun 2017)

A. Informasi Dasar Pengguna Jasa
1 Nama Lengkap : _______________________________________________________
2 Nama Alias (jika ada) : _______________________________________________________
3 No. Identitas : __________________________ KTP Paspor SIM
Nomor Pendapatan Wajib Pajak
4 : _______________________________________________________
(NPWP)
5 Tempat dan tanggal lahir : _______________________________________________________
6 Kewarganegaraan : _______________________________________________________
Alamat tempat tinggal
7 : _______________________________________________________
(sesuai dengan identitas)
_______________________________________________________
8 Alamat domisili : _______________________________________________________
_______________________________________________________
9 Alamat di negara asal (jika WNA) : _______________________________________________________
10 Nomor telepon : Rumah ________________ HP ___________________
11 Jenis kelamin : Laki-Laki Perempuan
12 Status pernikahan : Belum Menikah Menikah Lainnya, ____________
B. Informasi Pekerjaan dan Sumber Pendapatan

1 Sumber Pendapatan/Kekayaan : Pekerjaan (Gaji, Bonus, Pensiun, Saham)
Profesi (Pengacara, Dokter, Akuntan, dll)
Kepemilikan Usaha
Lainnya (jelaskan) ______________________________________
2 Bidang Usaha : _______________________________________________________
3 Pekerjaan : _______________________________________________________
- Nama Kantor : _______________________________________________________
- Alamat Kantor : _______________________________________________________
_______________________________________________________
- Nomor Telepon Kantor : _______________________________________________________

- Jabatan : _______________________________________________________
4 Pendapatan Rata-Rata per Tahun : ≤ 12 juta >12 juta - 120 juta >120 juta - 1.2 M >1.2 M
5 Tujuan Transaksi : ______________________________________________________
C. Informasi Pemilik Manfaat (Beneficial Owner) *)

*) Jika ada (diatur lebih lanjut dalam Perpres No. 13 Tahun 2018 dan Permenkumham No. 15 Tahun 2019)
1 Nama Lengkap : _______________________________________________________
Alamat tempat tinggal
6 : _______________________________________________________
_______________________________________________________
7 Alamat di negara asal
:
(jika Warga Negara Asing) _______________________________________________________
8 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :
_______________________________________________________
Hubungan hukum antara
9 Pengguna Jasa dengan Pemilik :
Manfaat _______________________________________________________
D. Informasi Jasa Yang Diberikan

1 Nama Notaris : _______________________________________________________
2 Jasa yang diberikan : _______________________________________________________
Bahwa seluruh data tersebut di atas adalah benar dan lengkap.

_________, _________________
___________________________
FORMULIR CUSTOMER DUE DILIGENCE KORPORASI
1 Nama Korporasi : _______________________________________________________
2 Bentuk Korporasi : _______________________________________________________
3 No. SK Pengesahan : ___________________________Tanggal __________________
4 No. Ijin Usaha : ___________________________Tanggal __________________
5 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : _______________________________________________________
6 Alamat Korporasi sesuai Akta : _______________________________________________________
_______________________________________________________
7 Alamat Lokasi Usaha : _______________________________________________________
_______________________________________________________
8 Nomor Telepon Korporasi : ____________________________
9 Nomor Faksimili (jika ada) : ____________________________
10 Bidang usaha : _______________________________________________________
11 No. Akta Pendirian atau Akta
:
Kepengurusan Terakhir _______________________________________________________
B. Informasi Kekayaan Korporasi

1 Sumber Dana : _______________________________________________________
2 Bidang Usaha : _______________________________________________________
3 Pendapatan Rata-Rata per Tahun : _______________________________________________________
4 Tujuan Transaksi : _______________________________________________________
C. Informasi Pemilik Manfaat (Beneficial Owner) *)

*) Jika ada (diatur lebih lanjut dalam Perpres No. 13 Tahun 2018 dan Permenkumham No. 15 Tahun 2019)
1 Nama Lengkap : _______________________________________________________
3 No. Identitas : ___________________________ KTP Paspor SIM
Alamat tempat tinggal _______________________________________________________
6 :
_______________________________________________________
:
9 Hubungan antara Korporasi dengan
:
Pemilik Manfaat _______________________________________________________
D. Informasi Kuasa Korporasi

1 Hubungan Hukum Pengguna jasa : Direktur Utama Komisaris Utama
Direktur Komisaris
Pemegang Saham Lainnya
2 No. Surat Kuasa : ___________________________Tanggal __________________
3 Penandatangan Surat Kuasa : ___________________________Jabatan __________________
4 Nama Lengkap Pengguna Jasa : _______________________________________________________
6 No. Identitas Pengguna Jasa : ___________________________ KTP Paspor SIM
9 :
_______________________________________________________
E. Informasi Jasa Yang Diberikan

1 Nama Notaris : _______________________________________________________

_________, _________________
FORMULIR CUSTOMER DUE DILIGENCE UNTUK PERIKATAN LAINNYA (LEGAL ARRANGEMENT)

1 Nama : _______________________________________________________
3 No. SK Pengesahan (jika Korporasi) : ___________________________Tanggal __________________
4 No. Ijin Usaha (jika Korporasi) : ___________________________Tanggal __________________
6 Alamat : _______________________________________________________
8 Nomor Telepon : ____________________________
9 Nomor Faksimili (jika ada) : ____________________________
10 Bidang usaha (jika Korporasi) : _______________________________________________________
11 No. Akta Pendirian atau Akta : _______________________________________________________
Kepengurusan Terakhir (jika
Korporasi)
B. Informasi Kekayaan
1 Sumber Dana : _______________________________________________________
2 Bidang Usaha : _______________________________________________________
3 Pendapatan Rata-Rata per Tahun : _______________________________________________________
4 Tujuan Transaksi : _______________________________________________________
C. Informasi Pemilik Manfaat (Beneficial Owner)

1 Nama Lengkap : _______________________________________________________
6 :
_______________________________________________________
:
9 Informasi Pemilik Manfaat atas : Pemilik Manfaat Penerima Manfaat
Perikatan Lainnya Pengelola Harta Kekayaan Lainnya, ___________
Penjamin
D. Informasi Pihak dalam Legal Arrangement

1 Nama Lengkap : _______________________________________________________
6 :
_______________________________________________________
7 Hubungan Hukum Pengguna Jasa : _______________________________________________________
8 No. Perjanjian : ___________________________Tanggal __________________
9 Penandatangan Perjanjian : _______________________________________________________
E. Informasi Jasa Yang Diberikan

1 Nama Notaris : _______________________________________________________

_________, _________________
___________________________
Lampiran VIII
Panduan Teknis Audit Kepatuhan
Langsung (On-Site)
KOP SURAT NOTARIS

Penilaian Tingkat Risiko
(diisi oleh Notaris dan satu kesatuan dengan Form CDD)
1 Nama Pengguna Jasa __________________________________

2 Nomor Identitas (untuk perorangan) __________________________________
Analisa Orang yang Populer secara Politik (Analisis Politically Exposed Person (PEP) )
(Berdasarkan Permenkumham No. 9 Tahun 2017)
1 Apakah Pengguna Jasa adalah PEP? Ya Tidak
2 Nama Lengkap PEP? __________________________________
__________________________________
3 PEP Lokal atau Asing Lokal Asing
4 Warga Negara PEP
Tidak
Ya (lampirkan
5 Apakah terdapat berita negatif terkait PEP
berita)
6 Jabatan PEP Eksekutif

Yudikatif
Legislatif
Negara asing/yurisdiksi asing
Organisasi internasional
7 Hubungan Pengguna Jasa dengan PEP Klien sendiri

Anggota keluarga Sampai dengan derajat kedua
Pihak yang terkait atau Close Associate dari PEP
Analisa Orang berdasarkan Daftar Terduga Teroris dan Organisasi Teroris (DTTOT)
(Berdasarkan Undang - Undang No. 9 Tahun 2013)
Apakah Notaris telah melakukan penelusuran pengguna Laman PPATK Sumber lain ………………
1 (lampirkan berita)
jasa pada DTTOT ?
Ya (lampirkan Tidak
2 Apakah Pengguna Jasa terdaftar dalam DTTOT
bukti)
__________________________________
A. Profil Pengguna Jasa dan/atau BO

1 Pengusaha/Wiraswasta 9
2 Pegawai Swasta 7
3 Korporasi Perseroan Terbatas 7
4 Profesional dan Konsultan 6
5 Pedagang 5
6 Pejabat Lembaga Legislatif dan Pemerintah 4
7 PNS (termasuk Pensiunan) 4
8 TNI/POLRI (termasuk Pensiunan) 3
9 Pengurus Parpol 2
10 Pegawai BI/BUMN/BUMD (termasuk Pensiunan) 2
11 Bertindak berdasarkan Kuasa 2
Korporasi Perkumpulan Tidak
12 2
Badan Hukum
13 Korporasi Perkumpulan Badan Hukum 2
14 Korporasi CV, Firma, dan Maatschap 2
15 Korporasi Koperasi 2
16 Pegawai Bank 2
17 Pengajar dan Dosen 2
18 Pelajar/Mahasiswa 2
19 Korporasi Yayasan 2
20 Ibu Rumah Tangga 2
21 Pegawai Money Changer 1
22 Petani 1
23 Lain-Lain 1
B. Profil Bisnis Pengguna Jasa dan/atau BO
1 Perdagangan 9
2 Pertambangan 4
3 Pembiayaan 4
4 Pembangunan Properti 3
5 Perbankan 3
6 Kontraktor 2
7 Perindustrian 2
8 Usaha sewa menyewa 2
9 Lain-lain 2
10 Transportasi barang dan orang 1
11 Pertanian 1
12 Perkebunan 1
13 Perikanan 1
14 Konsultan 1
C. Profil Wilayah Pengguna Jasa dan/atau BO
1 DKI Jakarta 9
2 Jawa Barat 6
3 Jawa Timur 6
4 Aceh 5
5 Jawa Tengah 4
6 Kalimantan Timur 4
7 Banten 3
8 Kepulauan Riau 3
9 Lampung 3
10 Sulawasi Selatan 3
11 Sumatera Utara 3
12 Sulawasi Tenggara 3
13 Sulawesi Utara 3
14 Sumatera Selatan 3
15 DI Yogyakarta 3
16 Bali 2
17 Riau 2
18 Bangka Belitung 2
19 Bengkulu 2
20 Kalimantan Tengah 2
21 Maluku Utara 2
22 Nusa Tenggara Timur 2
23 Papua 2
24 Sulawesi Barat 2
25 Sulawesi Tengah 2
26 Gorontalo 2
27 Jambi 2
28 Kalimantan Selatan 2
29 Maluku 2
30 Nusa Tenggara Barat 2
31 Papua Barat 2
32 Sumatera Barat 2
33 Kalimantan Barat 1
34 Kalimantan Utara 1
D. Profil Negara Asal Pengguna Jasa dan/atau BO
1 RRT (Tiongkok) 8
2 Asia lainnya 8
3 Singapura 8
4 Malaysia 7
5 Eropa 6
6 Tax Haven Country 5
7 Amerika 5
Australia dan Selandia
8 5
Baru
9 Afrika 1
E. Profil Jasa yang diberikan oleh Notaris
1 Pembelian dan Penjualan Properti 9
Pengurusan Perizinan
2 7
Badan Usaha
Pengelolaan terhadap Uang, Efek, dan/atau Produk Jasa
3 4
Keuangan lainnya
4 Pengoperasian dan Pengelolaan Perusahaan 3
5 Pengurusan Pembelian dan Penjualan Badan Usaha 3
6 Penitipan Pembayaran Pajak terkait Pengalihan Property 3
Pengelolaan Rekening Giro, Rekening Tabungan, Rekening
7 2
Deposito, dan/atau Rekening Efek
8 Lain-lain 1
*) Berdasarkan hasil SRA Notaris 2022
Keterangan Penilaian Nilai
A. Profil Pengguna Jasa
B. Bisnis pengguna jasa
C. Wilayah asal pengguna jasa
D. Negara asal pengguna jasa
E. Jasa Notaris yang digunakan oleh pengguna jasa
Total Nilai 0
Tinggi
Kategori Risiko Pengguna Jasa Sedang
Rendah
Range Nilai Tinggi = 30 - 44
Range Nilai Sedang = 18 - 30
Range Nilai Rendah = 5 - 17
9 1
9 1
9 1
8 1
9 1
44 5

Form CDD - Notaris (SRA_2022)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form CDD - Notaris (SRA_2022)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR CUSTOMER DUE DILIGENCE PERORANGAN

(PP No. 43 Tahun 2015 dan Permenkumham No. 9 Tahun 2017)

B. Informasi Pekerjaan dan Sumber Pendapatan

- Nomor Telepon Kantor : _______________________________________________________

C. Informasi Pemilik Manfaat (Beneficial Owner) *)

D. Informasi Jasa Yang Diberikan

Bahwa seluruh data tersebut di atas adalah benar dan lengkap.

B. Informasi Kekayaan Korporasi

C. Informasi Pemilik Manfaat (Beneficial Owner) *)

D. Informasi Kuasa Korporasi

E. Informasi Jasa Yang Diberikan

Bahwa seluruh data tersebut di atas adalah benar dan lengkap.

A. Informasi Dasar Pengguna Jasa

C. Informasi Pemilik Manfaat (Beneficial Owner)

D. Informasi Pihak dalam Legal Arrangement

E. Informasi Jasa Yang Diberikan

Bahwa seluruh data tersebut di atas adalah benar dan lengkap.

KOP SURAT NOTARIS

1 Nama Pengguna Jasa __________________________________

6 Jabatan PEP Eksekutif

7 Hubungan Pengguna Jasa dengan PEP Klien sendiri

A. Profil Pengguna Jasa dan/atau BO

Anda mungkin juga menyukai