FORMULIR BIODATA KARYAWAN

(APPLICATION FORM)

I ORGANIZATIONAL ASSIGNMENT (diisi oleh HRD)

Assignment : Posisi : ________________________ Jabatan : __________________________
: Bagian : _______________________ Dept : _____________________________
Cabang Mitra Keluarga : ______________________________

II PERSONAL DATA
Nama (sesuai KTP) : _________________________________________________________________
Nama Panggilan : ______________________________ Jenis Kelamin* : Laki-laki / Perempuan
Gelar Akademik 1 : ______________________________ Gelar Akademik 2 : ___________________
Contoh Gelar Akademik : (Drs; Ir; A.M.K; A.M.Rad; S.E; S.Si; S.P; S.Kep; S.T; M.M; M.B.A; M.S; Mars)
Kewarganegaraan : ______________________________ Bahasa : ___________________________
Suku Bangsa : ______________________________ Agama : ___________________________
Tempat & Tgl Lahir : ________________________________, ____ / ____ / ________
Negara Tempat Lahir : ________________________________
Status Perkawinan* : Single / Menikah / Cerai Hidup / Cerai Meninggal
Tangal Akta Perkawinan : ______________________________ (sesuai catatan sipil / negara)

III COMMUNICATION DATA

No. HP 1 : ______________________________ No HP 2 : _________________________
Alamat Email Pribadi : ________________________________________________________________
Akun Sosial Media (Instagram) : ______________________________
Kontak Darurat Nama :
No HP :
Hubungan :

IV PERSONAL ID'S
No. KTP : ______________________________
: Berlaku mulai : ___ / ___ / _____ s/d
No. Kartu Keluarga (KK) : ______________________________
: Berlaku mulai : ___ / ___ / _____ s/d
No. SIM A : ______________________________
: Berlaku mulai : ___ / ___ / _____ s/d
No. SIM C : ______________________________
: Berlaku mulai : ___ / ___ / _____ s/d
No. STR : ______________________________
: Berlaku mulai : ___ / ___ / _____ s/d
No. SIP/SIK/SIKK/ ………… * : ______________________________
(diisi sesuai profesi) : Berlaku mulai : ___ / ___ / _____ s/d
Nomor Plat Kendaraan : Mobil : ________________________
Lokasi diterbitkan : __________________
___ / ___ / _____
Lokasi diterbitkan : __________________
___ / ___ / _____
Lokasi diterbitkan : __________________
___ / ___ / _____
Lokasi diterbitkan : __________________
___ / ___ / _____
Lokasi diterbitkan : __________________
___ / ___ / _____
Lokasi diterbitkan : __________________
___ / ___ / _____
Motor : __________________________

V BANK DETAILS
No Rekening Bank Mandiri : ______________________________ Cabang : _________________________
Nama Pemilik Rekening : ________________________________________________________________

VI TAX DATA INDONESIA

Nomor NPWP : _______________________________ Tanggal Registrasi : ____/____/________
Unemployment ref no : _________________________ (Nomor Surat Keterangan jika suami tidak bekerja)

Hal. 1-5
MIKA/F/CHCD-HRD/006
07.03.22/01
VII ADDRESS
Alamat Sesuai KTP : __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
RT / RW : _____________________ Kelurahan : _________________________
Kecamatan : _____________________ Kota/Kab : _________________________
Provinsi : _____________________ Kode Pos : _________________________
Negara : _____________________ No. Telp : _________________________
Status Kepemilikan Rumah* (checklist):
[ ] Sendiri [ ] Orang Tua [ ] Sewa [ ] Kost [ ] Saudara [ ] Teman

Alamat Saat ini : _________________________________________________________________

(tidak usah diisi jika sama) _________________________________________________________________
RT / RW : _____________________ Kelurahan : _________________________
Kecamatan : _____________________ Kota/Kab : _________________________
Provinsi : _____________________ Kode Pos : _________________________
Negara : _____________________ No. Telp : _________________________
Status Kepemilikan Rumah* (checklist):
[ ] Sendiri [ ] Orang Tua [ ] Sewa [ ] Kost [ ] Saudara [ ] Teman

Alamat Orang Tua : _________________________________________________________________

(tidak usah diisi jika sama) _________________________________________________________________
RT / RW : _____________________ Kelurahan : _________________________
Kecamatan : _____________________ Kota/Kab : _________________________
Provinsi : _____________________ Kode Pos : _________________________
Negara : _____________________ No. Telp : _________________________
Status Kepemilikan Rumah* (checklist):
[ ] Sendiri [ ] Orang Tua [ ] Sewa [ ] Kost [ ] Saudara [ ] Teman

Alamat Darurat : _________________________________________________________________

(wajib diisi alamat berbeda) _________________________________________________________________
RT / RW : _____________________ Kelurahan : _________________________
Kecamatan : _____________________ Kota/Kab : _________________________
Provinsi : _____________________ Kode Pos : _________________________
Negara : _____________________ No. Telp : _________________________
Status Kepemilikan Rumah* (checklist):
[ ] Sendiri [ ] Orang Tua [ ] Sewa [ ] Kost [ ] Saudara [ ] Teman

Hal. 2-5
MIKA/F/CHCD-HRD/006
07.03.22/01
VIII EDUCATION
Tahun
Nama Institusi Pendidikan Sertifikat Strata Jurusan
Jenjang Negara Mulai Lulus IPK
(Univ/Akademi/….) (Ya/Tdk) (D3/S1/...) (Bidang Studi)
(Tgl/Bln/Th) (Tgl/Bln/Th)
SD
SMP
SMU / SMK
Diploma
Bachelor
Profesi / Spesialis
Magister
Doktor

IX QUALIFICATION
Jenis Keahlian Mulai Lulus Tingkat Profisiensi*
No Keterangan
(Bahasa, Komputer, Olah raga, Seni) (Tgl/Bln/Th) (Tgl/Bln/Th) (Beginer/Intermediate/Advance)

X INTERNAL MEDICAL SERVICE

No Penyakit yang Pernah Diderita Pernah dirawat pada (tgl/bln/thn) Pernah dioperasi pada (tgl/bln/thn)

1 Golongan Darah* : A / B / AB / O Rhesus* : ( + / - )

2 Apakah anda menggunakan kacamata* : Ya / Tidak Jika Ya, Minus / Plus / Silinder : __________________________
3 Tinggi Badan (cm) : _____ Berat Badan (kg) : _____
4 Ukuran Baju : _____ (diisi huruf atau angka, misal pria = S/M/L/XL/dst atau wanita = 14/15/15,5/16/dst)
5 Ukuran Celana : _____ (diisi angka, misal: 27/28/29/30/dst)
6 Ukuran Sepatu : _____ (diisi angka, misal: 39/40/41/42/dst)

XI PREVIOUS EMPLOYER (3 pengalaman kerja terakhir)

Dari : ___ / ___ / _______ s/d ___ / ___ / _______ Status kepegawaian :
Nama Perusahaan : Kota / Negara : /
Bidang Industri : Jabatan :
Gaji : Rp Alasan Keluar :

Dari : ___ / ___ / _______ s/d ___ / ___ / _______ Status kepegawaian :
Nama Perusahaan : Kota / Negara : /
Bidang Industri : Jabatan :
Gaji : Rp Alasan Keluar :

Dari : ___ / ___ / _______ s/d ___ / ___ / _______ Status kepegawaian :
Nama Perusahaan : Kota / Negara : /
Bidang Industri : Jabatan :
Gaji : Rp Alasan Keluar :

Hal. 3-5
MIKA/F/CHCD-HRD/006
07.03.22/01
XII FAMILY MEMBER

Tipe Keluarga Keluarga Inti - Jika anak lebih dari 3 orang, hubungi HRD
Biodata Pasangan (Istri / Suami) Anak Ke-1 Anak Ke-2 Anak Ke-3

Nama Lengkap

Jenis Kelamin

Tempat Tanggal Lahir

Negara Tempat Lahir

Kewarganegaraan

Pekerjaan

Tempat Bekerja

No BPJS Kesehatan

Kelas BPJS Kesehatan

Tipe Keluarga Orang Tua & Mertua

Biodata Ayah Ibu Mertua Pria Mertua Wanita

Nama Lengkap

Jenis Kelamin

Tempat Tanggal Lahir

Negara Tempat Lahir

Kewarganegaraan

Pekerjaan

Tempat Bekerja

Tipe Keluarga Saudara Kandung

Biodata Kakak 1 Kakak 2 Adik 1 Adik 2

Nama Lengkap

Jenis Kelamin

Tempat Tanggal Lahir

Negara Tempat Lahir

Kewarganegaraan

Pekerjaan

Tempat Bekerja

Hal. 4-5
MIKA/F/CHCD-HRD/006
07.03.22/01
XIII BPJS KETENAGAKERJAAN
Nomor BPJS Ketenagakerjaan : ______________________________ Ikut Program Jaminan Pensiun* : Ya / Tidak

XIV BPJS KESEHATAN

Nomor BPJS Kesehatan : ______________________________ Kelas Perawatan* : 1 / 2 / 3

XV HUBUNGAN DENGAN KARYAWAN MITRA KELUARGA

Hubungan Nama Bagian / Jabatan Lokasi MK
Teman
Saudara Kandung
Saudara dari Ayah
Saudara dari Ibu

XVI KETERANGAN LAIN

Beri tanda (√) pada kolom Ya / Tidak
No Keterangan Ya Tidak
1. Apakah Anda bersedia kerja lembur ?
2. Apakah Anda bersedia bekerja pada hari Minggu, Libur nasional atau hari besar ?
3. Apakah Anda bersedia kerja shift (Pagi, Siang, Malam) ?
4. Apakah Anda dapat bekerja dalam tim ?
5. Apakah Anda bersedia ditempatkan di seluruh cabang RS Mitra Keluarga ?
6. Apakah Anda bersedia melakukan perjalanan dinas ?

* = Pilih salah satu

1. Gaji minimum (gross) per bulannya yang diinginkan Rp. …………………………………… .

2. Kapan Anda dapat bergabung dengan Mitra Keluarga Group ?
Tanggal ………. Bulan ………. Tahun …………………

Demikian, data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan. Apabila dikemudian hari
ditemukan adanya ketidak benaran, maka Manajemen Mitra Keluarga Group berhak mengambil tindakan yang diperlukan.

________________________ , _____ / _____ / __________

Tanda Tangan dan Nama Jelas

(__________________________)

Hal. 5-5
MIKA/F/CHCD-HRD/006
07.03.22/01