FORMULIR PERMOHONAN KREDIT UMKM

Nomor:
Kepada Yth.

PT. BPR Hasa Mitra

di-

Tempat

Perihal : Permohonan Kredit

Dengan Hormat,

Pada hari ini, yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan kredit sebagai berikut:

1. Nama : _____________________________________________________________

2. Pekerjaan /Jabatan : ________________________________________________________

3. No. KTP : _____________________________________________________________

4. Tempat Tanggal Lahir : ________________________/____________________________________

5. Agama : _____________________________________________________________

6. Jenis kelamin : Pria Wanita

7. Status perkawinan : Menikah Belum Menikah Duda Janda

8. Nama Gadis Ibu Kandung : _____________________________________________________________

9. Alamat Rumah : _____________________________________________________________

_____________________________________________________________

11. Alamat surat menyurat : _____________________________________________________________

12. No. Telepon Rumah : _____________________________________________________________

13. No. HP/Seluler : _____________________________________________________________

14. Nama Perusahaan : _____________________________________________________________

15. Alamat tempat usaha : _____________________________________________________________

_____________________________________________________________

16. Bidang usaha : _____________________________________________________________

17. Lama usaha : _________ tahun

18. Status tempat usaha : Milik Sewa Lain-lain

19. No. Telp Perusahaan : _____________________________________________________________

 20. Jumlah permohonan : Rp. _________________________________________________________

Dengan Huruf : _____________________________________________________________

21. Jangka waktu kredit : _____________ hari/minggu/bulan/tahun *) pilih salah satu

22. Tujuan Penggunaan Kredit : ________________________________________________________

23. Pembayaran angsuran : Harian Mingguan Bulanan Semesteran

24. Kemampuan membayar : Rp. ________________________________

25. Jaminan : Tanah & bangunan Kendaraan Lainnya

26. Status jaminan : SHM SHGB Lainnya......................................

27. Jaminan tambahan : _______________________________________________________

28. Kepemilikan usaha : milik sendiri usaha bersama

29. Jumlah modal saat ini : Rp___________________________

30. Lampiran – Lampiran :

1. Fotocopy : KTP suami-istri

2. Fotocopy : Akte Nikah dan Kartu Keluarga

3. Fotocopy : Rekening Koran Tabungan di bank lain (minimum 6 bulan terakhir)

4. Fotocopy : Agunan yang akan diserahkan ke bank.

5. Fotocopy : SITU / SIUP / TDP / NPWP, Akte Pendirian & perubahan, AD/ART *) jika ada.

6. Laporan keuangan *) jika ada

Demikian Permohonan saya, semoga menjadi perhatian Saudara.

Tanggal , ,

Mengetahui/Menyetujui Pemohon

Pas photo Pas photo

3x4 3x4
(………………………………… ) (………………………………… )
Istri/ Suami

Diterima oleh :______________________

Tanggal :______________________ Tanda tangan :______________________