FRMULIR PERMOHONAN KREDIT MULTIGUNA Status Permohonan :

BANK JATIM CABANG PONOROGO Baru

Kompensasi/Top Up
Kepada
PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR, Tbk
CABANG PONOROGO

DATA IDENTITAS PEMOHON

Nama Pemohon (sesuai KTP) :
No. KTP :
No. NPWP :
Jenis Kelamin : Laki – Laki Perempuan
Tempat Lahir : Tgl. lahir
No. Telp/HP :
Status Perkawinan : Menikah Tidak menikah Cerai
Alamat (sesuai KTP) :
RT : RW : Kel. :
Kab./Kodya Kode Pos
Alamat Rumah (bila berbeda) :
RT : RW : Kel. :
Kab./Kodya Kode Pos
Status rumah yang ditempati : Milik sendiri Kantor Sewa Lainnya
Pendidikan Terakhir : SD SLTP Diploma Sarjana
Nama Ibu Kandung :

DATA SUAMI/ISTRI & TANGGUNGAN

Nama Suami/Istri :
Pekerjaan :
Alamat Perusahaan/Instansi/Usaha :
Jumlah Anak :
Jumlah Tanggungan Lainnya :

DATA PEKERJAAN
Nama Perusahaan/Instansi/Usaha :
Alamat :
NIP :
Golongan/Pangkat :
Jabatan :
Mulai Bekerja Tahun : Usia Pensiun
Tanggal Pengangkatan Pegawai : No. SK :
Tanggal SK Terakhir : No. SK :
Nama Bendahara/PAAK :

DATA PENGAJUAN PINJAMAN

Tujuan Pemakaian : Konsumtif Usaha Lainnya
Nilai Penghasilan yang :
diterima
Nilai Pinjaman yang Diajukan :
Jangka Waktu : Tahun

HUBUNGAN DENGAN BANK JATIM

Menjadi Nasabah sejak Tahun :
Kepemilikan Rekening : Giro Tabungan Deposito Kredit
No. Rekening :
Rekening Gaji : Bank Jatim lainnya ................................
DATA PINJAMAN YANG DIMILIKI
No. Jenis & Pemberi Plafond Jangka Sisa Kredit Jatuh Angsuran/bulan
Pinjaman Waktu tempo
1.
2.
3.

PENDAPATAN DAN PENGELUARAN

: _____________________ Sumber Pendapatan : _____________________
Gaji Pokok : _____________________ Gaji Bersih Pemohon : _____________________
Tunj. Penghasilan : _____________________ Gaji Bersih Suami/Istri : _____________________
Tunj. Kesejahteraan : _____________________ Penghasilan Bersih :
Lainnya _____________________+
Tunj. Struktural : _____________________ Total Penghasilan : _____________________
Tunj. Fungsional : _____________________
Tunj. Suami/istri : _____________________ Pengeluaran
Tunj. Anak : _____________________ Biaya : _____________________
sewa/pemeliharaan
Tunj. Beras : _____________________ Biaya Hidup : _____________________
Penerimaan Lain – : Biaya Lainnya :
Lain _____________________+ _____________________+
Gaji Kotor (a) : _____________________ Total Pengeluaran : _____________________
Potongan
Simpanan Wajib : _____________________ Sisa Penghasilan : _____________________
Iuran Taspen : _____________________
Iuran Koperasi : _____________________
Iuran BPJS : _____________________
Pajak : _____________________
Angsuran Hutang : _____________________
Potongan Lainnya : _____________________
Jumlah Potongan (b) : _____________________
Gaji Bersih (a-b) : _____________________

Dengan mendatangani formulir ini, maka saya menyatakan :

Bahwa semua informasi dalam aplikasi pembiayaan ini adalah lengkap
dan benar serta merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan
perjanjian kredit
Saya memberikan persetujuan dan kuasa kepada BANK JATIM untuk
memperoleh refrensi dari sumber manapun dan dengan cara yang
dianggap layak oleh BANK JATIM
Apabila permohonan saya disetujui saya akan tunduk dan terikat pada
ketentuan dan syarat – syarat yang ditetapkan oleh BANK JATIM
Bank mempunyai hak untuk menyetujui / menolak permohonan saya
Pas Photo Pemohon
tanpa kewajiban untuk menunjukkan alasannya 4X6
Permohonan ini beserta seluruh lampirannya menjadi milik BANK
JATIM
Permohonan yang saya ajukan ini adalah untuk kepentingan saya dan
bukan untuk orang lain
Bahwa sampai dengan pengajuan kredit ini, saya tidak sedang dalam
masalah administratif atau hukum pada Instansi/Dinas/Perusahaan
tempat saya bekerja
Saya membebaskan PT. BANK JATIM, Tbk dari segala keluhan,
klaim kerugian, gugatan dan/atau tuntutan hukum dari pihak manapun
di kemudian hari, sehubungan dan menyangkut pinjaman saya sampai
dengan terlunasi, sehingga dengan demikian sepenuhnya menjadi
risiko dan beban serta tanggung jawab saya

Ponorogo, Tgl. ...................................

Mengetahui Suami/Istri, Tanda Tangan Pemohon

__________________________ ______________________________
Nip. __________________________
Kepada,
Pemimpin Cabang
PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur
Di_
Ponorogo

Perihal : Rekomendasi

Dengan hormat,
Sehubungan dengan formulir pengajuan Kredit Multiguna kepada PT. Bank Jatim ,Tbk (Terlampir),
maka dengan ini kami sampaikan data pegawai sebagai berikut :

Nama Lengkap : .......................................................................................................................

Alamat Rumah : .......................................................................................................................
NIP/No. Pokok Pegawai : .......................................................................................................................
Pangkat/Jabatan : .......................................................................................................................
Instansi/Kantor : .......................................................................................................................
Alamat Kantor : .......................................................................................................................

Adalah masih aktif bekerja sebagai pegawai di perusahaa/lembaga/instansi/dinas kami, maka atas
hal tersebut dengan ini kami merekomendasikan pengajuan tersebut untuk dapat diproses sesuai
ketentuan PT. BANK JATIM, Tbk.

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

Kepala/Pemimpin

(.......................................................)
NIP : ......................................................
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .......................................................................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................................................................
NIP/No. Pokok Pegawai : .......................................................................................................................
Pangkat/Jabatan : .......................................................................................................................
Instansi/Kantor : .......................................................................................................................
Alamat Instansi/Kantor : .......................................................................................................................

Dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada :

PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR, Tbk.
CABANG PONOROGO
KHUSUS

Untuk Melakukan :
1. Pemotongan gaji dan/atau tunjangan – tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan Pemberi Kuasa
pada Instasi/Perusahaan pemberi kuasa bekerja, setiap bulan minimal sebesar Rp. ............................. (
................................................................................................) guna pembayaran angsuran hutang pokok berikut
bunga dan denda tunggakan dan segala biaya – biaya lainnya atas kredit yang telah pemberi kuasa terima dari
PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, Tbk. berdasarkan Perjanjian Kredit Nomor ............... tgl
..................... pada rekening Tabungan/Rekening Pinjaman pemberi kuasa Nomor ........................ yang ada
pada PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Cabang Ponorogo
2. Pemotongan dari hasil pendapatan ataupun hak – hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali
yang menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi Kuasa sehubungan apabila dikemudian hari terjadi
mutas/pemutusan hubungan kerja terhadap Pemberi Kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok ditambah
bunga serta biaya – biaya lainnya yang terhutang.
3. Penutupan asuransi Jiwa Plus Pemberi Kuasa pada perusahaan Asuransi yang ditunjuk oleh Penerima Kuasa
dengan jangka waktu pertanggungan sesuai jangka waktu kredit butir 1 diatas berikut premi assuransi menjadi
beban dan kewajiban Pemberi Kuasa.
Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab – sebab yang
ditentukan pasal 1813 KUH Perdata, melainkan hanya akan berakhir apabila jumlah hutang pokok
berikut bunda dan denda tunggakan atas kredit yang Pemberi Kuasa terima telah dinyatakan lunas oleh
PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, Tbk.
Demikian surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, ................................
Penerima Kuasa Yang Menyatakan dan
PT. PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR, Tbk. Pemberi Kuasa
CABANG PONOROGO
Materai
6.000

(...........................................) (...........................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang Betanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .......................................................................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................................................................
No. KTP : .......................................................................................................................
NIP/No. Pokok Pegawai : .......................................................................................................................
Dalam Hal ini bertindak dalam jabatannya selaku pembayar gaji dan pengelola administrasi dan angsuran
kredit (PAAK) pegawai pada instansi/perusahan ............................. yang berkedudukan di
................................., bahwa berdasarkan Surat Kuasa tertanggal ...................... dan Pemberi Kuasa:
Nama Lengkap : .......................................................................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................................................................
No. KTP : .......................................................................................................................
NIP/No. Pokok Pegawai : .......................................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bawha dalam rangka memenuhi kewajiban Pemberi
Kuasa kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, Tbk. berupa pembayaran angsuran hutang
pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang diterimanya, kami bersedia untuk melakukan:
1. Pemotongan Gaji dan/atau tunjangan – tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan
Pemberi Kuasa pada instansi/Perusahaan kami bekerja setiap bulan sebesar minimal
Rp............................... ( ..............................................................................................)
2. Penyetoran jumlah uang dimaksud pada butir 1 di atas pada rekening Tabungan/rekening
pinjaman atas nama ............................ nomor ............................ yang ada di PT. Bank
Pembangunan Daerah Jawa Timur, Tbk Kantor Cabang Ponorogo sebagai pembayaran angsuran
hutang pokok, bunga, denda dan tunggakan lain yang diterima dan menjadi kewajiban Pemberi
Kuasa.
3. Pemotongan dari hasil pendapatan ataupun hak – hak yang timbul dalam bentuk apapun juga
tanpa kecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi Kuasa sehubungan apabila
dikemudian hari terjadi mutasi/Pemutusan Hubungan Kerja terhadap Pemberi Kuasa untuk
pelunasan seluruh hutang pokok ditambah bunga serta biaya – biaya lainnya yang terhutang.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Ponorogo, ................................
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Kepala Instansi/Perusahaan

(...........................................) (...........................................)
 PERMINTAAN PEMBLOKIRAN TABUNGAN

Nama Pemohon : …………………………………………..………………………………

Kepada : PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR
CABANG PONOROGO, KANTOR CAPEM JETIS
Sehubungan dengan Kredit Multiguna yang diberikan kepada :
Nama : …………………………………………..………………………………
Instansi / Dinas : …………………………………………..………………………………
..………………………………………..………………………………
Maka kami mohon rekening tabungan SIMPEDA :
Nomor : ...…………………………………….………………………..……
Atas Nama : …………………………………………..………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………..………………………………
..………………………………………..………………………………

diblokir sebesar : Rp. .….……………...……………………………………………………………………

terbilang
……..…………………..………………………...………………………...……………………...…………
………………………………………………………………………………………………………………

untuk keperluan pembayaran angsuran Kredit Multiguna yang bersangkutan.

Ponorogo, ................................
Pemilik Rekening

(...........................................)
LAMPIRAN- LAMPIRAN

Pas Photo 4 x 6 ( 2lbr)

Foto copy KTP 2 lembar ( suami istri)

Foto copy Kartu Keluarga

Foto copy NIP, KARPEG

Foto copy SK Tingkat Terakhir

Foto copy SK Pengangkatan (SK PN)

Foto copy SPJ Gaji

Foto copy Buku Tabungan

Foto copy NPWP