SURAT PERNYATAAN PEMILIK USAHA KECIL

NO : 145/ /419.601/2019
Masa Berlaku : ------------------- / -----------------------

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Pendidikan :
NIK :
Alamat :

Nama Perusahaan :
Jenis Usaha : Usaha Mikro / Pertanian / Perikanan / Pelayanan Umum
Jumlah Investasi :
No. IUI :

Sesuai Undang-Undang No.09 Tahun 1995 tentang Usaha Kecil, maka dengan ini kami
menyatakan dengan sebenarnya, bahwa usaha yang kami lakukan merupakan dan termasuk
dalam kriteria usaha kecil seperti yang tercantum dalam pasal 1 angka 1 dan pasal 5 ayat 1
Undang-Undang ini.
Selanjutnya sesuai dengan Surat Keputusan Presiden RI No. 90 Tahun Tanggal 31
Desember 2002 pasal 1 angka 4 dan pasal 2 kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa usaha
kami termasuk dalam kelompok Usaha Kecil,

Berdasarkan hasil verifikasi, kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut :
Kebutuhan
BBM Jam / Konsumsi BBM Jenis
Jumlah Fungsi BBM
No Jenis Alat Jenis Hari Tertentu per liter per
Alat Alat Jenis
Tertentu Operasi (jam/hari/minggu/bulan)
Tertentu
Pengairan
1 DIESEL 2 Solar Solar 15 Jam 15 Jam = 20 Liter
Sawah

Jumlah

Diberikan alokasi volume Minyak SOLAR/PREMIUM/PERTAMAX/PERTALITE:

- Sejumlah : 20 Liter per (hari/minggu/bulan)
- Tempat Pengambilan : SPBU
- Nomor Lembaga Penyalur : 54.641.28
- Lokasi : Jl. Brigjend Pol. IBH Pranoto No.101,
Kel. Bangsal Kec. Pesantren, Kota Kediri

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk membeli

SOLAR/PREMIUM/PERTAMAX/PERTALITE ke SPBU tersebut di atas, dan kami menerima
konsekuensi hukum, apabila dikemudian hari ternyata kami menyalahgunakan
SOLAR/PREMIUM/PERTAMAX/PERTALITE yang telah kami beli tersebut untuk kegiatan
yang melanggar hukum.

Mengetahui, Kediri, 27 November 2019

Ka. Kelurahan BANGSAL Yang membuat pernyataan usaha

Drs. JOKO PRISTIONO ARIS SUNAWAN

NIP. 19651114 199303 1 013