SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertandatangan dibawah ini, Saya :

Nama : Sabar Arrouf
Umur : 42 tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Dusun Prampelan 1 RT.05 RW.02 Desa Adipuro, Kec. Kaliangkrik
Dengan ini menyatakan sebenarya (jika diprelukan sanggup diangkat sumpah ) bahwa :
1. Madji Murdi.Alm memiliki sebidang tanah hak milik adat nomor C 1782, Persil. 16, Kelas
D.IV Seluas 5.300 m2 yang terletak di Dusun Prampelan Desa Adipuro Kecamatan
Kaliangkrik Kabupaten Magelang.
2. Tanah tersebut pada butir ( 1 ) diatas, seluas : 5.300 m2 dengan batas-batas :

- Utara : Sunatip Timur : Tunadi

- Selatan : Sugiyarto Barat : Jalan

Sejak tahun 1991 telah dihibahkan kepada :

Nama : Sutamto
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Dusun Prampelan 2 RT.09 RW.03 Desa Ngawonggo
Kec. Kaliangkrik
3. Saya menjamin tanah tersebut tidak sedang dalam sengketa, bebas dari sitaan dan tidak
terkait sebagai jaminan hutang
4. Segala hak dan kewajiban atas tanah tersubut telah beralih menjadi hak dan kewajiban
dari penerima hibah, teremasuk memohon sertifikat atas nama tanah tersebut, keatas
namanya sendiri.

Demikian surat ini dibuat untuk melengkapi surat pernyataan guna melengkapi syarat
untuk pengadaan tanah bengkok.

Adipuro, 1 Mei 2018

Penerima Hibah Ahli Waris Pemberi Hibah

( SUTAMTO ) ( SALBINI )

Saksi :

( SABAR ARROUF )

Mengetahui,
Kepala Desa Adipuro

( WALUYO )