PENGURUS CABANG FORKI

KOTA GUNUNGSITOLI
PANITIA KEJUARAAN KARATE TINGKAT PELAJAR
KOTA GUNUNGSITOLI
Sekretariat : Jln.Bhayangkari No. 01 Lingkungan VI Kelurahan Ilir
Kecamatan Gunungsitoli Kota Gunungsitoli

Gunungsitoli, Oktober 2018

Nomor : /PK2TP/PC/FORKI-GST/X/2018 Kepada :

Lamp. : - Yth. Kepala SMA Negeri 3 Gunungsitoli
Hal : Permohonan Izin Siswa

di
tempat

Dalam rangka kegiatan Kejuaraan Karate Tingkat Pelajar Kota Gunungsitoli

untuk memperingati Hari Sumpah Pemuda ke-90, yang dilaksanakan oleh Pengurus
Cabang FORKI Kota Gunungsitoli, dengan ini dimohon kerjasama dari Kepala SMA
Negeri 3 Gunungsitoli, kiranya dapat mengizinkan salah seorang siswa a.n. Feriusman
Zalukhu, Kelas III sebagai Wasit Juri (Wasri) pada kegiatan dimaksud. Kegiatan
tersebut akan dilaksanakan pada:

Hari, tanggal : Sabtu s.d. Minggu, 20 s.d. 21Oktober 2018

Pukul : 08.00 WIB s.d 18.00 WIB
Kegiatan : Kejuaraan Karate Tingkat Pelajar
Kota Gunungsitoli.
Tempat : Aula Makodim 0213/Nias

Demikian disampaikan atas izin dan kerjasama dari Bapak, diucapkan terima
kasih.

Ketua Panitia Sekretaris

Gilbert O. Zebua, S.Pd, MM Arifman Nazara, S.Kom