APLIKASI PERMOHONAN PEMBUKAAN REKENING (PPR)

PRODUK YANG DIINGINKAN

Sudah Pernah Membuka rekening di Bank Andante Syariah Ya Nomor PPR
Tidak
Produk Yang Dipilih Giro iB Tabungan Amnan Tabungan Haji iB
Tabungan Amanah Tabungan Perencanaan Deposito iB
Lainnya _________________________

DATA NASABAH
Nama Lengkap : __________________________________________________________________________________________
Nama Singkat : __________________________________________________________________________________________
Kewarganegaraan : WNI WNA Negara Asal _________________________________________________

Alamat sesuai KTP : __________________________________________________________________________________________

Kota _________________________ Kode Pos
Alamat Domisili : __________________________________________________________________________________________
Kota _________________________ Kode Pos

No. Telp Rumah : No. Telp Genggam/HP :

Tempat/Tanggal Lahir : ____________________________________ (tgl/bln/thn)

Agama : Islam Katolik Prostestan Hindu Budha Lainnya_____________

Tanda Pengenal : KTP SIM PASPOR Lainnya________________________

: Nomor

: Berlaku Sampai dengan (tgl/bln/thn)

No. Kitas/Kitap : Ada, No. Tidak Ada

: Berlaku Sampai dengan (tgl/bln/thn)

Jenis Kelamin : Laki - Laki Perempuan

Status Perkawinan : Belum Menikah Menikah Janda/Duda

Golongan Darah : A B AB O

Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA Diploma S1 Lainnya_____________

Alamat E-mail : Ada _______________________________ Tidak Ada

Rekening di Bank Lain : Nama Bank_____________________________ No. Rek
Pekerjaan Sekarang : Pelajar/Mahasiswa PNS TNI/POLRI Pensiunan

Wiraswasta BUMN/D Karyawan Swasta Lainnya_____________

Jabatan/Pangkat : __________________________________________________________________________________________
Nama Kantor : __________________________________________________________________________________________
Alamat Kantor : __________________________________________________________________________________________
No. Telepon Kantor :
Bidang usaha : __________________________________________________________________________________________
NPWP : Ada, No. Tidak Ada

Nama Suami/Isteri ___________________________ Bekerja Sebagai____________________________

Nama Orang Tua _____________________________ Bekerja Sebagai____________________________
Lainnya (harap disebutkan) _________________________________________________________________________
Nama Contact Person : ________________________________________________________________________________________________
(Pihak yang dapat dihubungi dalam keadaan Darurat)
Hubungan : ________________________________ No.Telp/HP
Nama Ibu Kandung : ________________________________ (nama lengkap sebelum menikah)
Informasi Lain : _______________________________________________________________________________________________
KHUSUS DEPOSITO IB
Nominal Deposito :
Jumlah Terbilang : _______________________________________________________________________________________
Jangka Waktu : 1 Bulan 3 Bulan 6 Bulan 12 Bulan 24 Bulan
: Hari (khusus deposito on call)
Porsi Nisbah Bagi Hasil : % Bank % Nasabah
Perpanjangan : Otomatis (Automatic Roll Over) Tidak Otomatis
Pembayaran Nisbah Bagi Hasil : Tunai Pemindahanbukuan Transer Ke Bank Lain
No Rekening
Nama :___________________________________________________________________________
Bank :___________________________________________________________________________
Pembayaran Pokok Tunai Pemindahanbukuan Transer Ke Bank Lain
No Rekening
Nama :____________________________________________________________________________
Bank :___________________________________________________________________________

Sehubungan dengan data/informasi serta dokumen-dokumen yang Saya/Kami berikan tersebut di atas, dengan ini Saya/Kami selaku
pemohon menyatakan sebagai berikut:

1. Bahwa informasi dalam formulir aplikasi ini dan syarat-syarat umum telah Saya/Kami isi dengan lengkap dan sebenar-benarnya
2. Dengan ini Saya/Kami memberikan persetujuan dan kuasa kepada Bank Amnan Syariah untuk memperoleh referensi dari sumber manapun
dan dengan cara yang dianggap layak
3. Apabila permohonan Saya/Kami disetujui,Saya/Kami akan tunduk dan terikat pada ketentuan dan syarat-syarat yang dikeluarkan
oleh Bank Amnan Syariah
4. Bank Amnan Syariah berhak untuk menolak permohonan Saya/Kami dengan tanpa kewajiban untuk menunjukan alasan-alasannya
5. Nasabah telah mengerti dan memahami penjelasan yang diberikan Bank Amnan Syariah mengenai produk dan segala konsekuesi
pemanfaatan produk bank Amnan syariah,termasuk manfaat,resiko dan biaya-biaya yang melekat pada produk tersebut
6. Semua Dokumen penduung yang diserahkan kepada Bank Amnan Syariah adalah benar dan diperoleh dengan cara yang sah

Tanda Terima
Buku Tabungan/Kartu ATM/Bilyet Deposito**) ................................................................................

__________________________________ ____________________________________
(tanda tangan) (tanda tangan)
DIISI OLEH BANK

Tanggal Pembukuan : Golongan Pemilik : ______________________________________

Nomor PPR
Kode Cabang
Nama Produk
_________________________
_________________________
_________________________
: Sektor Ekonomi : ______________________________________
: Kode AO : ______________________________________
Nomor Rekening Keterangan
_________________________
_________________________
_________________________
 KARTU CONTOH TANDA TANGAN
NASABAH PERORANGAN
Nomor PPR

NOMOR REKENING : _________________________________ NAMA PRODUK : _______________________________________________

(diisi oleh bank) (diisi oleh bank)

Nama Pemegang Rek. : ____________________________________________________________________________________________

Alamat : ____________________________________________________________________________________________
No. Telp Rumah : No. Telp Genggam/HP :
Keterangan : ____________________________________________________________________________________________

Nama yang berhak

Tanda Tangan
Menandatangani
 FORMULIR SETORAN / Depositor Form

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK / Fill in with Blok Letters

VALIDASI Tanggal/Date
Telah Setor Kepada Bank Amnan Syariah Tunai
Cash
JUMLAH /Amount

Jenis Rekening Tabungan_________________ Lainnya_______________

AccountType Saving Other

Nomor Rekening
Account Number

Nama Pemilik Rekening Jumlah / Total

Name of Account Holder Terbilang
In Words
TANDA TANGAN TELLER TANDA TANGAN PENYETOR
Telle's Signature Depositor Signature

Keterangan/Description

FORMULIR PENARIKAN / Withdrawal Form

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK / Fill in with Blok Letters

VALIDASI Tanggal/Date
Telah Tarik Kepada Bank Amnan Syariah Tunai
Cash
JUMLAH /Amount

Jenis Rekening Tabungan_________________ Lainnya_______________ Rp100,000

AccountType Saving Other
Rp50,000
Nomor Rekening Rp20,000
Account Number
Rp10,000
Nama Pemilik Rekening Rp5,000
Name of Account Holder
Rp2,000
Jumlah Penarikan Rp Rp1,000
Amount
Rp500
Terbilang Jumlah / Total
In Words Terbilang
In Words
TANDA TANGAN TELLER TANDA TANGAN PENARIK
Telle's Signature Depositor Signature
 Perhatian !
PIN MAILER ATM BANK AMNAN SYARIAH
> Untuk melihat PIN,
Robeklah bagian pinggir
PIN Mailer ini.
> Tertera 6 digit angka PIN

JANGAN DIGOSOK

Jika tidak dalam keadaan tertutup/rusak harap dikembalikan ke Bank Amnan Syariah Jl.
Melati No.24 atau Kantor Bank Amnan Syariah pemelihara Rekening
Pemegang Kartu yang terhormat,

Ini NOMOR KODE PRIBADI (PIN) Anda. Nomor PIN ini dapat
anda pakai untuk pengambilan uang tunai pada setiap ATM
Bank Andante Syariah. PIN ini bersifat rahasia oleh karena itu
hancurkanlah dokumen ini setelah anda mengingatnya.

Bila Anda tidak menerima PIN ini dalam amplop tertutup,

harap melapor ke kantor cabang Bank Andante Syariah tempat
Anda membuka rekening atau hubungi Bank Andante Syariah 222 666
Call Center Telp. 12190
 FORMULIR TRANSFER / Transfer Form

Tanggal/Date
PENGIRIM SUMBER DANA TRANSAKSI
Nama : Tunai
Name Cash
Alamat & Nomor HP : Debet Rekening
Address & Phone Number Debet Account
Cek/Bilyet Giro
Cheque
PENERIMA Nominal Rp

Nama : Terbilang
Name
Nomor Rekening :
Account Number
Bank :
Bank
Berita Untuk Penerima Tanda Tangan

_________________________

FORMULIR TRANSFER / Transfer Form

Tanggal/Date
PENGIRIM SUMBER DANA TRANSAKSI

Nama : Tunai
Name
Cash
Alamat & Nomor HP : Debet Rekening
Address & Phone Number Debet Account

Cek/Bilyet Giro
Cheque
PENERIMA Nominal Rp

Nama : Terbilang
Name
Nomor Rekening :
Account Number

Bank :
Bank

Berita Untuk Penerima Tanda Tangan

_________________________
 FORMULIR PEMBUKAAN MOBILE BANKING

*Wajib Diisi
Nama Lengkap
Nomor Ponsel
Nama Ibu Kandung
Alamat Tinggal
(Jika berbeda dengan identitas)

Jenis Identitas (KTP/SIM/PASPOR)

Pekerjaan
Wiraswasta Pensiun Ibu Rumah Tangga

Pegawai Swasta Pegawai Negeri Lainnya ____________________

Dengan menandatangani formulir ini, saya menyatakan bahwa data yang tercantum pada formulir ini adalah benar dan saya setuju dengan Syarat dan Ketentuan
Mobile Banking dan Bank.
TANDA TANGAN DIISI OLEH BANK
Nasabah Daftar Kelengkapan Dokumen
Fotokopi Kartu Identitas
Kode Cabang Pemilik
Diproses Disetujui

Nama Lengkap Nama Lengkap

Nama Lengkap _________________________________________________________
Tanggal _______________________________________________________________
Informasi Tambahan _____________________________________________________ Tanggal Tanggal

SYARAT DAN KETENTUAN MOBILE BANKING

MOBILE BANKING Andante Syariah
1 Mobile Banking adalah wadah untuk menampung uang elektronik (e-money) milik Pemilik Mobile Banking pada Bank yang menggunakan nomor ponsel Pemilik
Mobile Banking sebagai nomor identitas Mobile Banking
2 Bank akan menetapkan penyedia jasa telekomunikasi yang nomor ponselnya dapat dipergunakan sebagai nomor Mobile Banking.
3 Setiap nomor ponsel hanya dapat digunakan untuk satu Mobile Banking yang hanya dapat diakses melalui nomor ponsel tersebut
4 Atas saldo uang elektronik yang tersimpan dalam Mobile Banking, Bank tidak berkewajiban untuk membayar bunga
5 Mutasi dan saldo Mobile Banking tercatat dalam sistem khusus Bank yang diperuntukan bagi pengelolaan uang elektronik dan terpisah dari rekening dana pihak
ketiga pada umumnya serta tidak termasuk dalam program penjaminan oleh Lembaga Penjamin Simpanan berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 24
tahun 2004, tentang Lembaga Penjamin Simpanan

TRANSAKSIDAN LAYANAN MOBILE BANKING

1 Pemilik Mobile Bankin sesuai katgorinya dapat memperoleh layanan dan melakukan transaksi perbankan antara lain berupa informasi saldo, informasi transaksi,
pengiriman uang, pembayaran tagihan dan transaksi tunai
2 Transaksi tunai dapat dilakukan di cabang Bank, ATM maupun Cash Depposit Machine (CDM) dan dapat dilakukan dengan mengikuti prosedur dan ketentuan yang
berlaku
3 Bank dan Pemilik Mobile Banking setuju bahwa pembukaan dan/atau catatan Bank baik dalam bentuk dokumen maupun media elektronik dan/atau dokumen lainnya
yang disimpan dan dipelihara oleh Bank merupakan bukti yang sah dan mengikat para pihak
4 Dalam hal Pemilik Mobile Banking meninggal dunia, Bank sewaktu-waktu berhak untuk memblokir Mobile Banking dan hanya akan mengalihkan hak atas Mobile Banking
kepada ahli waris atau pengganti haknya atau pihak yang ditunjuk. Bank berhak mensyaratkan dokumen yang tepat dapat diterima oleh Bank yang membuktikan
kedudukannya sebagai ahli waris atau pengganti hak atau pihak yang ditunjuk
 FORMULIR PERMINTAAN/KELUHAN NASABAH

Cabang : Nomor :
Tanggal Pengaduan Jenis Pengaduan Tertulis Lisan
DATA NASABAH
NAMA LENGKAP
ALAMAT RUMAH TELEPON
JENIS IDENTITAS KTP SIM PASPOR NO. HANPHONE
TEMPAT &TGL LAHIR
NAMA IBU KANDUNG
NO. REKENING
NO. KARTU
A. PERMINTAAN (REQUEST)
BLOKIR KARTU GANTI KARTU GANTI PIN
TANGGAL BLOKIR : GANTU KARTU KHUSUS KARTU HILANG/RUSAK*)
BUKA BLOKIR TUTUP KARTU, ALASAN KARTU TERTELAN DI MESIN ATM
PERUBAHAN LIMIT ALASAN LAIN
LAINNYA
B. KELUHAN (COMPLAIN)
TRANSAKSI DI MERCHANT TIDAK DIAKUI TGL TRANSAKSI NO.ATM
TRANSAKASI DI ATM MILIK BANK JAM TRANSAKSI
JUMLAH DIMINTA Rp LOKASI MERCHANT ATM
JUMLAH DITERIMA Rp KODE RESPON
TRANSFER LAIN
LAINNYA
DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN COPY BUKTI TRANSAKSI BELANJAAN/ATM COPY REKENING KORAN
DOKUMEN LAINNYA
KARTU TELAH DIGANTU DAN DIKEMBALIKAN KE BANK ANDANTE SYARIAH PADA TANGGAL
SAYA/PEMEGANG KARTU MENYATAKAN DATA DIATAS ADALAH BENAR DAN MENYETUJUI BIAYA YANG DITETAPKAN
OLEH BANK ANDANTE SYARIAH UNTUK PENYELESAIAN PERMINTAAN DAN KELUHAN TERSEBUT DIATAS
20
Nasabah / Costumer

TANGGAL TERIMA JAM TERIMA

DITERIMA OLEH DISETUJUI OLEH