ZULWAN HAKIM 0821 7611 1117

FORMULIR PERMOHONAN FASILITAS KRIDA TUNJANGAN SERTIFIKASI GURU DIKNAS

IiIDENTITAS PEMOHON

Nama Lengkap : _____________________________________________________________________________________________

Nomor KTP : ________________________________________________ Akhir Masa Berlaku KTP : _______________________
Tempat & Tanggal Lahir :_____________________________________________________________________________________________
Alamat Tinggal Sesuai KTP : _____________________________________________________________________________________________
Alamat Tinggal Pada Saat Ini : _____________________________________________________________________________________________
No. Telpon Rumah : ________________________ No. Telepon Kantor : ________________________ HP : _______________________
Pekerjaan : □PNS □ Guru Swasta
Status : □Nikah □Belum Menikah □Duda □Janda Jenis Kelamin : □ Pria □ Wanita
Agama : □ Islam □ Katolik □ Kristen □ Hindu □ Budha Jumlah Tanggungan Anak : _______________ Orang
Jenjang Pendidikan Terakhir : □SMA □ D3 □ S1 □ S2 □ S3 Gelar Pendidikan : _____________________
Status Kepemilikan Rumah :□ Milik Sendiri □ Milik Orang Tua □ Milik Mertua □ Sewa □ Rumah Dinas □ Asrama/Mess □KPR Belum Lunas
□Lainnya
________________________________________ No. NPWP : _______________________________
Nama Suami/Istri : _______________________________________________ No HP : ______________________________
Pekerjaan Suami/Istri :□PNS □TNI □Polri □Pegawai Swasta □Wiraswasta □Ibu Rumah Tangga □Lainnya__________________________
Nama Gadis Ibu Kandung : _____________________________________________________________________________________________
Pihak Keluarga Yang Dapat dihubungi Dalam Keadaan Darurat ( Tidak Tinggal Serumah ) :
a. Nama Lengkap :_____________________________________________________________________________________________
b. Alamat Tempat Tinggal :_____________________________________________________________________________________________
c. No. Telepon Rumah :________________________ No. Telepon Kantor : ________________________ HP : _______________________
d. Hubungan Dengan Pemohon : □ Orang Tua □ Mertua □ Saudara Kandung □ Saudara Ipar □Saudara Sepupu □ Lainnya : __________________
IiDDATA PEKERJAAN PEMOHON

Nama Instansi : _____________________________________________________________________________________________

Jabatan Pemohon : _____________________________________________________________________________________________
Golongan/Pangkat Pemohon : _____________________________________________________________ NIP : _________________________
Penghasilan Per Bulan Sesuai Slip Gaji Bulan Terakhir : Penghasilan Lainnya Pemohon & Suami /Istri Pemohon:
a) Gaji Bruto :Rp. ________________________________ a) Usaha Keluarga : Rp. ___________________________
b) Jumlah Potongan-Potongan : Rp. ________________________________ b) Gaji Suami/Istri : Rp. ___________________________
c) Gaji Netto ( a – b ) :Rp. ________________________________ c) Tunjangan Sertifikasi Guru : Rp. ___________________________
Nama Pimpinan Instansi : _________________________________________________________________ HP : ________________________
Nama Pejabat Pembayar Gaji : _________________________________________________________________HP : ________________________

IiDDATA PINJAMAN

Jumlah Pengajuan Pinjaman : Rp. _________________________ ( ___________________________________________________________ )

Jangka Waktu Pinjaman : _______Bulan Tujuan Penggunaan Pinjaman :__________________________________________________
IiD
PERNYATAAN PEMOHON

Dengan ini saya menyatakan yang sebenarnya dan sesungguhnya bahwa semua keterangan informasi yang saya berikan dalam Formulir Permohonan Fasilitas Kredit
ini adalah tanpa direkayasa dan/atau dimanipulasi oleh saya. Oleh karena itu saya juga mengijinkan kepada PT. BPR Baturaja untuk menggali, meminta serta
mendapatkan informasi apapun dari saya atau pihak manapun sehubungan dengan penilaian kelayakan saya untuk menjadi Debitur PT. BPR Baturaja. Dengan ini pula
saya menyatakan bersedia untuk tunduk dan patuh terhadap syarat, ketentuan dan keputusan apapun dari PT. BPR Baturaja berkaitan dengan Formulir Permohonan
Fasilitas Kredit saya ini.
Baturaja, _______________________________________________

Yang Mengajukan Permohonan Mengetahui dan Menyetujui Suami / Istri / Penjamin

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas

Kantor Pusat : Jalan Ahmad Yani No. 0828 Baturaja Timur, Kabupaten Ogan Komering Ulu
Telepon : (0735) 3740229 Facsimile : (0735) 3740292
Email : bprbaturaja@gmail.com
Website : www.bprbaturaja.co.id
 ZULWAN HAKIM 0821 7611 1117

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Bendahara Gaji / Juru Bayar Gaji pada
instansi............................................................................................................................................................,
Sehubungan dengan adanya permohonan fasilitas kredit dari PNS di instansi kami kepada PT. BPR Baturaja, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : ...........................................................................................................................
NIP : ...........................................................................................................................
Pangkat/Golongan : ............................................................................................................................
Adalah benar memiliki Rincian Penghasilan pada bulan…………………tahun ………. sebagai berikut:

Gaji Pokok Rp ................................

Tunjangan Istri/Suami Rp................................
Tunjangan Anak Rp ................................
Tunjangan Jabatan/Eselon Rp ................................
Tunjangan Fungsional Umum Rp ................................
Tunjangan Fungsional Rp ................................
Tunjangan Khusus Rp ................................
Tunjangan BPJS Ketenagakerjaan Rp ………………….....
Tunjangan BPJS Kesehatan Rp ………………….....
Pembulatan Rp ………………….....
JumlahPenghasilan Kotor ( A ) Rp ................................ +
Potongan-potongan :
- BPJS Ketenagakerjaan Rp................................
- BPJS Kesehatan Rp ……………………
- Iuran Wajib Pegawai (IPW) Rp ……………………
- Taperum Rp ……………………
- Sewa Rumah Dinas Rp ................................
- PPHRp ................................
- Iuran Wajib Perumahan Rp ……………………
- Angsuran Pinjaman Pada Bank Lain Rp ……………………
- Angsuran Pinjaman Pada Bank Lain Rp ……………………
- Angsuran Pinjaman Pada Koperasi Rp ……………………
- Potongan Lainnya (Gabungan) Rp ……………………
 Total Potongan ( B ) Rp …………………... +
 Jumlah Penghasilan Bersih ( A – B ) Rp................................ -
 Tunjangan Lainnya
Tunjangan Perbaikan Penghasilan (TPP) Rp ................................
Tunjangan Sertifikasi Profesi Tenaga Pendidik (Guru) Rp ................................

Baturaja, ........................................................
Mengetahui Yang Membuat Keterangan
Kepala Instansi Bendahara/Juru bayar Gaji *)

( ) ( )
NIP. NIP.
*) Coret yang tidak perlu

Kantor Pusat : Jalan Ahmad Yani No. 0828 Baturaja Timur, Kabupaten Ogan Komering Ulu
Telepon : (0735) 3740229 Facsimile : (0735) 3740292
Email : bprbaturaja@gmail.com
Website : www.bprbaturaja.co.id
 ZULWAN HAKIM 0821 7611 1117

SURAT PERNYATAAN TUGAS MENGAJAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………............
NIP : ……………………………………………………………............
NUPTK : ...............................................................................................
Jabatan : Kepala ……….……………………..........................................
Unit Kerja : ...............................................................................................
Dengan ini menyatakan :
Nama : ……………………………………………………………............
NIP : ……………………………………………………………............
NUPTK : ...............................................................................................
NRG : …………………………………………………………………….
Pangkat, Gol. Ruang : ..............................................................................................
Masa Kerja Gol. Ruang : ………… tahun ………….. bulan; (per...................... 2021)
Gaji Pokok…............... 2021 : Rp ……………………………………………………………….
NPWP : ……………………………………………………………………
No. Rekening : ……………………………………………………………………
Nama Bank : ……………………………………………………………………
Jabatan : ...............................................................................................
Unit Kerja : ...............................................................................................
adalah guru di .............................. Kecamatan ...............................................................telah bersertifikat
pendidik mata pelajaran .................................................

1. Mengajar/tatap muka di kelas ....................... dengan jumlah ....... jam/perminggu, serta diberikan tugas
tambahan sebagai ...........................................

2. Mengajar sesuai dengan Sertifikat Pendidik yang dimiliki;

3. Dokumen yang dipergunakan untuk proses pemberkasan tunjangan profesi adalah sah (tidak ada
pemalsuan) sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhhnya, apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut dan bersedia dituntut di muka hukum.

Dikeluarkan di .................................
Pada tanggal, ..................................

Yang Membuat Pernyataan

Kepala .............................................

Materai
Rp 10.000, dan
distempel

...........................................................
NIP :

Keterangan :
1. Pernyataan ini agar diisi sesuai dengan tugas mengajar guru ybs secara nyata (tidak direkayasa).

Kantor Pusat : Jalan Ahmad Yani No. 0828 Baturaja Timur, Kabupaten Ogan Komering Ulu
Telepon : (0735) 3740229 Facsimile : (0735) 3740292
Email : bprbaturaja@gmail.com
Website : www.bprbaturaja.co.id
 ZULWAN HAKIM 0821 7611 1117

2. Apabila guru ybs mengajar di beberapa sekolah, maka pernyataan ini dibuat sesuai dengan jumlah
sekolah tempat mengajar (setiap satu sekolah satu surat pernyataan).

SURAT PERNYATAAN

Yang beranda tangan dibawah ini :

Nama Debitur

Alamat Sesuai KTP

NIP
Pekerjaan Guru Kelas Guru Mata Pelajaran Guru Agama Guru Penjaskes

Nama Instansi Sekolah

No. KTP

Sehubungan guna memenuhi pembayaran angsuran pinjaman Saya kepada BPR Baturaja setiap bulannya
sampai dengan lunas termasuk namun tidak terbatas pada kewajiban hutang pokok berikut bunga, denda
tunggakan dan segala biaya-biaya lainnya yang timbul berdasarkan Surat Perjanjian Kredit
Nomor ..................................................................................................... Tanggal ..................................................,
dengan ini saya menyatakan bahwa apabila saya wanprestasi atas pembayaran angsuran pinjaman Saya kepada
BPR Baturaja setiap bulannya sampai dengan lunas termasuk namun tidak terbatas pada kewajiban hutang
pokok berikut bunga, denda tunggakan dan segala biaya-biaya lainnya yang timbul berdasarkan Surat Perjanjian
Kredit Nomor .............................................................................................
Tanggal .....................................................
Maka Saya akan membayar tunggakan angsuran pinjaman Saya sampai dengan pinjaman Saya lunas tanpa
terkecuali kepada BPR Baturaja melalui :

a. Pemotongan oleh Bendahara/Pembayar Gaji atas Gaji Saya termasuk namun tidak terbatas pada Gaji,
Tunjangan-Tunjangan dalam bentuk apapun sehubungan dengan pangkat/jabatan Saya di instansi tempat
saya bekerja saat ini maupun di instansi lain tempat saya bekerja dikemudian hari;
b. Pemotongan oleh Bendahara/Pembayar Gaji atas penghasilan dalam bentuk apapun yang bersumberdari
hak-hak yang akan diterima oleh Saya apabila Saya dikemudian hari mengalami Pemutusan Hubungan
Kerja/Mutasi;
c. Sumber pendapatan lainnya yang Saya peroleh dalam bentuk apapun yang memiliki nilai ekonomis;
d. Penjualan harta benda Saya termasuk namun tidak terbatas pada barang begerak maupun tidak bergerak
dalam bentuk apapun yang memiliki nilai ekonomis.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun, sehat
jasmani dan rohani serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baturaja, 2021
Mengetahui dan Menyetujui
Yang Membuat Pernyataan (Debitur)
Suami/Istri/Penjamin

Materai
Rp. 10.000,-

Nama : Nama :

Kantor Pusat : Jalan Ahmad Yani No. 0828 Baturaja Timur, Kabupaten Ogan Komering Ulu
Telepon : (0735) 3740229 Facsimile : (0735) 3740292
Email : bprbaturaja@gmail.com
Website : www.bprbaturaja.co.id
 ZULWAN HAKIM 0821 7611 1117

Kantor Pusat : Jalan Ahmad Yani No. 0828 Baturaja Timur, Kabupaten Ogan Komering Ulu
Telepon : (0735) 3740229 Facsimile : (0735) 3740292
Email : bprbaturaja@gmail.com
Website : www.bprbaturaja.co.id