SURAT PERNYATAAN DAN KUASA

TENTANG PEMBAYARAN DAN PEMOTONGAN UANG PENSIUNAN MELALUI

PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH SUMATERA BARAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : _________________________________________________________
 Tempat/Tanggal Lahir : _________________________________________________________
 NIP : _________________________________________________________
 Instansi : _________________________________________________________
 Pekerjaan / Jabatan : _________________________________________________________
 Alamat : _________________________________________________________
 Jatuh Tempo Pensiun : _________________________________________________________
 Bertindak : untuk dan atas nama sendiri;

sehubungan dengan kredit yang diterima dari PT Bank Pembangunan Daerah Sumatera Barat :
 Nomor Perjanjian Kredit : _________________________________________________________
 Tanggal : _________________________________________________________
 Plafond : Rp __________________ ( __________________________________)
 Jatuh Tempo Kredit : _________________________________________________________

dengan ini menyatakan bahwa sehubungan dengan kredit yang diperoleh tersebut diatas, dimana saat kredit
tersebut direalisasikan jatuh temponya melebihi sisa masa dinas saya sesuai ketentuan yang berlaku, maka Saya
dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Berjanji dan menyetujui bahwa uang pensiun Saya nantinya dibayarkan melalui PT Bank Pembangunan
Daerah Sumatera Barat.
2. Melaksanakan segala sesuatunya untuk pengurusan kepada instansi terkait (seperti TASPEN) sehingga
pembayaran uang pensiun Saya dilakukan melalui PT Bank Pembangunan Daerah Sumatera Barat.
3. Menyetujui pendampingan pengurusan dan pengarahan yang dilakukan oleh staf PT Bank Pembangunan
Daerah Sumatera Barat agar uang pensiun Saya dibayarkan melalui PT Bank Pembangunan Daerah
Sumatera Barat.
4. Memberi kuasa kepada PT Bank Pembangunan Daerah Sumatera Barat untuk memotong uang pensiun
bulanan dan hak-hak lainnya setelah Saya pensiun nantinya yang kesemuanya akan digunakan untuk
membayar kewajiban kredit Saya di PT Bank Pembangunan Daerah Sumatera Barat sampai dengan
lunas.
5. Menyerahkan Asli SK Pensiun Saya nantinya kepada PT Bank Pembangunan Daerah Sumatera Barat.

Surat Pernyataan dan Kuasa ini dinyatakan tidak berlaku lagi apabila kredit tersebut diatas telah dinyatakan Lunas
oleh PT Bank Pembangunan Daerah Sumatera Barat.
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
....................................., ......................................

Yang Menerima Kuasa ; Diketahui/Disetujui ; Yang Menyatakan dan

PT Bank Pembangunan Memberi Kuasa
Daerah Sumatera Barat

Meterai Rp 10.000

________________ _____________________ ____________________

Pemimpin Cabang Kepala/Pimpinan Instansi