SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat / Jabatan :
Alamat :

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Tengah Cabang Pembantu Sunggingan atau Bendahara
Gaji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . untuk melakukan pengurusan pembayaran gaji pensiun
yang akan saya terima pada saat saya ditetapkan sebagai pensiunan. Serta memilih tempat
pembayaran gaji pensiun di PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Tengah Cabang Pembantu
Sunggingan dengan nomor rekening . . . . . . . . . . . . . . . .

Demikian untuk menjadikan maklum dan untuk dilaksanakan.

Boyolali, . . . . . . . . . . . . . .
Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa,
PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH
JAWA TENGAH Materai
10.000
Cabang Pembantu Sunggingan

_____________________ _____________________

Mengetahui/menyetujui,

Kepala Dinas/Komandan/ Bendahara/Juru Bayar/

Pejabat yang Ditunjuk Pengelola Angsuran Kredit Kolektif

_____________________ _____________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat / Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa kami menjamin kelancaran pembayaran angsuran kredit atas
nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ; NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sampai gaji pensiun yang
bersangkutan benar-benar sudah dibayarkan melalui PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa
Tengah Cabang Pembantu Sunggingan.

Demikian untuk menjadikan maklum dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boyolali, . . . . . . . . . . . . . .
Yang menyatakan,

Materai
10.000

_____________________
(Kepala Dinas/Komandan/
Pejabat yang Ditunjuk)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat / Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya akan menempatkan gaji pensiun saya di PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Tengah
Cabang Pembantu Sunggingan dengan nomor rekening . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Saya tidak akan mengalihkan rekening pembayaran gaji pensiun ke tempat pembayaran atau
bank lain atau Giro Pos sampai pinjaman di PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Tengah
Cabang Pembantu Sunggingan dinyatakan lunas oleh petugas Bank.
3. Apabila gaji pensiun saya tidak dibayarkan melalui PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa
Tengah Cabang Pembantu Sunggingan, maka saya bersedia dan sanggup untuk
menyelesaikan semua kewajiban saya atau menyerahkan agunan tambahan kepada PT. Bank
Pembangunan Daerah Jawa Tengah Cabang Pembantu Sunggingan.
4. Saya akan menyerahkan SK Pensiun (asli) kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa
Tengah Cabang Pembantu Sunggingan pada saat memasuki masa pensiun.

Demikian untuk menjadikan maklum dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boyolali, . . . . . . . . . . . . . .
Yang menyatakan,

Materai
10.000

_____________________

Kepala Dinas/Komandan/ Bendahara/Juru Bayar/

Pejabat yang Ditunjuk Pengelola Angsuran Kredit Kolektif

_____________________ _____________________
 SURAT PERNYATAAN DEBITUR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama PNS/Pensiunan
b. TUK/NRP/NIP/NPP/NOTAS :
c. Tempat & Tanggal Lahir
d. Alamat Lengkap
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kodya
Provinsi
: ..............................................
..............................................
: ..............................................
: ..............................................
: ..............................................
: ..............................................
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kode Pos : ..........
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telp. : ..........

Sehubungan dengan saya mengambil fasilitas kredit Personal Loan pada PT. Bank
Pembangunan Daerah Jawa Tengah Cabang Pembantu Sunggingan dengan perjanjian
kredit nomor . . . . / PLO / 081 / . . . / . . . maka dengan ini Saya menyatakan:
1. Pada saat menerima pembayaran manfaat Tabungan Hari Tua (THT) dan/atau Pensiun saya
setiap bulan dari PT. TASPEN (PERSERO)/ASABRI, agar dibayarkan melalui rekening saya
dengan nomor . . . . . . . . . . . . . atas nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pada PT. Bank
Pembangunan Daerah Jawa Tengah Cabang Pembantu Sunggingan samapi dengan kredit saya
lunas.
2. Memberi kuasa kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Tengah Cabang Pembantu
Sunggingan untuk melakukan Flagging Data Saya pada PT. TASPEN (PERSERO)/ASABRI
selama jangka waktu kredit yang telah disetujui, yaitu Tanggal . . . Bulan . . . Tahun . . .
sampai dengan Tanggal . . . Bulan . . . Tahun . . .

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boyolali, . . . . . . . . . . . . . .
Yang menyatakan,

Materai
10.000

( _____________________ )
NO DOK : TAS/PLY/FK/05/01
REVISI : 6